TRAUMA RETROPERITONEAL CON MDCT: ¿QUÉ PODEMOS VER?

1. TRAUMA RETROPERITONEAL CON MDCT: ¿QUÉ PODEMOS VER? Autores: C. Hayoun, M.I. Rossi Prieto, V. Gonzalez Mendez, E.M. Martinez Chamorro, S. Borruel Nacenta. Departatamento de radiodiagnóstico. Sección radiología de urgencias Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

2. OBJETIVOS • Ilustrar los patrones de lesión y hallazgos por imagen en el trauma cerrado y penetrante retroperitonal. • Comparar los hallazgos del TCMD con los resultados quirúrgicos. • Describir el papel del radiólogo en la evaluación y manejo del trauma retroperitoneal, ya que muchas lesiones son clínicamente silentes. OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS

3. REVISIÓN DEL TEMA • El retroperitoneo es el espacio anatómico abdomen, detrás de la cavidad peritoneal. • Contiene segmentos del colon y del duodeno, así como el páncreas, los riñones, las glándulas suprarrenales, aorta abdominal y vena cava inferior. • Las lesiones retroperitoneales se producen en una minoría de casos de trauma abdominal (12% de los pacientes hemodinámicamente estables). • La localización retroperitoneal de los órganos los protege en la mayoría de los casos de traumatismo abdominal . OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS

4. REVISIÓN DEL TEMA • La detección de las lesiones traumáticas retroperitoneales es complicada, debido a que, la mayoría, son silentes. • La exploración física y pruebas COMPLEMENTARIAS (analíticas…) pueden ser poco fiables. • La identificación de traumatismo cerrado en las estructuras retroperitoneales, puede ser difícil debido a que los hallazgos radiológicos pueden no encontrarse o son a menudo sutiles. • Los retrasos en el diagnóstico, clasificación incorrecta de la lesión, o retrasos en el tratamiento incrementa considerablemente la morbimortalidad. OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS

5. REVISIÓN DEL TEMA MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO • Pruebas clásicas, como la ecografía y el lavado peritoneal diagnóstico, tienen una baja sensibilidad en la evaluación inmediata de la lesión retroperitoneal y puede conducir a falsos negativos. • MDCT es la técnica de elección: OBJETIVOS REVISION TEMA • Rápida realización • Mayor volumen abarcable • Alta resolución temporoespacial (posibilidad de reconstrucciones 2D y 3D). • Proporcionar información anatómica y funcional. • Detección de hemorragia activa y extravasación de orina. • Asistir en el manejo clínico adecuado del paciente CONCLUSION REFERENCIAS Selección de pacientes quirúrgicos Minimización de laparotomías innecesarias

6. REVISIÓN DEL TEMA • Reconocer los signos indirectos: sangrado anormal, líquido libre, o aire ectópico en el retroperitoneo, puede ser la clave diagnóstica de daño orgánico. • Muchas de estas lesiones, particularmente ante la sospecha de lesión duodenal y pancreática oculta, puede ser el indicio en la evaluación inicial, y necesitan a menudo seguimiento cllínico y radiológico. OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION Repetir CT REFERENCIAS En presencia de un mecanismo de lesión adecuado, lesiones asociadas, aumento del nivel de amilasa sérica, dolor abdominal persistente, o signos clínicos de lesión retroperitoneal

7. REVISIÓN DEL TEMA MDCTTÉCNICA • TC abdominopélvico. • Contraste intravenoso: • 3cc/sec, 300mg I/mL, 2mL/kg. • Tiempo de retraso: • 70 sec tras la injección del contraste (fase venosa portal). • + adquisiciones tras 5-8 min. • No contraste oral!! Desventajas: • Riesgo de aspiración, vómito. • Tiempo extra  retraso en el diagnóstico y en el tratamiento. OBJETIVOS REVISION TEMA • Las adquisiciones tardías son útiles en el caso de sospecha de hemorragia intraabdominal o en la valoración del tracto urinario. CONCLUSION REFERENCIAS

8. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA ADRENAL • 2% del trauma abdominal cerrado. • En un alto porcentaje de casos, se acompaña de lesiones torácicas o abdominales trauma hepático, es el más frecuente. • MECANISMO DE LESIÓN • Traumatismo cerrado directo (columna vertebral, hígado o bazo). • Aumento brusco de la presión venosa suprarrenal • Fuerzas de rotación o deceleración que producen desgarros de los pequeños vasos suprarrenales • LOCALIZACIÓN: • 77% adrenal derecha (compresión entre la columna y el hígado; más susceptible a la congestión venosa). • 15% glándula izquierda. • 8% bilateral  insuficiencia adrenal. OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS

9. Disminución del tamaño Calcificación REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA ADRENAL • HALLAZGOS EN TC: • Hematoma redondeado u ovalado que expande la glándula, • Hemorragia irregular que borra los márgenes normales de la glándula • Edema glandular • Masa suprarrenal, • Hemorragia periadrenal. • La hemorragia suprarrenal es generalmente hiperdensa, no presenta realce, y se acompaña de estriacón (trabeculación)periadrenal. • Consecuencias: OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS La presencia de cambios inflamatorios periadrenales o engrosamiento de la crura diafragmática puede ayudar a diferenciar un hematoma suprarrenal de una neoplasiapre-existente.

10. Mujer de 45 años. TC abdominal con CIV: hematoma oval que expande la glándula adrenal derecha, con engrosamientoe irregularidad de ambos pilares diafragmáticos, y pérdida de planos grasos de separación entre los pilares diafragmáticos,sobre todo del derecho, donde se observa punto de sangrado (flecha verde) y discontinuidad que podría corresponder a avulsión de la crura derecha,. Asocia importante hematoma retroperitoneal y fractura de la apófisis transversa de L2. Traumatismo secundario a aplastamiento por la caída de una rama de árbol en varón de 84 años. TC abdominal con CIV: punto de sangrado activo en glándula adrenal izquierda (flecha verde) así como hemorragiaperiadrenal.

11. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA VASCULAR • AORTA: • Lesión por traumatismo cerrado de la aorta abdominal es infrecuente. • Demostración de “flap intimal” o luz falsa DIAGNÓSTICO • 98% de casos  aorta abdominal infrarrenal. • MECANISMO: • Fuerzas directas entre la columna lumbar y el cinturón de seguridad en en accidentes de tráfico de alta energía • Fuerzas indirectas generadas por la transmisión de presión por órganos adyacentes a la pared aórtica. • VCI: • Todavía más raro • HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: • Hematoma retroperitoneal con epicentro pericava. • Contorno irregular de la VCI. • Extravasación de contraste. Debido a la posición central, protegida entre la columna y las vísceras abdominales. OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS

12. Mujer de 38 años. TAC abdominal con contraste que muestra flap intimal concéntrico (flechas verdes) con extensión a las ilíacas comunes (flechas azules y círculo) asociado a fractura de la columna lumbar. Anticoagulación (heparina) DISECCIÓN AÓRTICA Lesión por trauma en la aorta infrarrenal, causado por el cinturón de seguridad en una mujer de 47 años. Hematoma periaórtico (flechas amarillas) en el estudio de ingreso ( fase venosa). Fase arterial en la segunda TAC (6 horas después) confirma la disección aórtica abdominal, con extensión a la arteria iliaca izquierda (flecha roja) y hematoma retroperitoneal. Reparación quirúrgica  Colocación de 2 stents.

13. Accidente laboral en varón de 37 años. TAC abdominal con CIV en fase venosa, reducción de la luz de la vena cava (flecha roja), hematoma alrededor de la vena cava intrahepática (flecha azul) y hematoma adrenal derecho contiguo (flecha amarilla).

14. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA DUODENAL Y PANCREÁTICA • Su localización retroperitoneal, les protege en la mayoría de casos de traumatismo abdominal cerrado  2% de todos los traumatismos abdominales. • 50-98% presentan lesiones concomitantes. • La detección de estas lesiones puede ser difícil, porque los hallazgos radiológicos son a menudo anodinos . • TC puede ser útil también para diferenciar las lesiones menores que usualmente curan espontáneamente, de lesiones graves que generalmente requieren intervención quirúrgica. • Lamorbimortalidad continúa siendoalta: y aumenta por: OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION - Muertes precoces lesiones asociadas, hemorragias letales. - Muertes tardías infección, fallo multiorgánico. REFERENCIAS • Retraso en el diagnóstico. • Incorrecta clasificación de las lesiones • Retraso en el tratamiento

15. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA DUODENAL Y PANCREÁTICA • MECANISMO DE LESIÓN: • Compresión anteroposterior severa contra la columna vertebral  TRAUMATISMO POR CINTURÓN DE SEGURIDAD. • Deceleración. • Compresión contra el manillar, maltrato infantil  NIÑOS. • RANGO DE SEVERIDAD : OBJETIVOS REVISION TEMA • Contusión/hematoma • Laceración parcial • Rotura completa CONCLUSION Afectación del conducto pancreático Perforación duodenal REFERENCIAS CIRUGÍA!!!

16. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA PANCREÁTICO • Por fuerzas severas con vectoranteroposterior, que comprimen el páncreas contra la columna. • ADULTO: Accidentes de tráfico. • NIÑOS: Compresión contra el manillar , traumas sin accidente. • Localización más frecuente: A la izquierda de las vasos mesentéricos. • Muchos hallazgos son sutiles, ausentes o de aparición tardía, y sólo aparecen cuando se complica: El radiólogo y el equipo de trauma deberían continuar con la vigilancia y hay alta sospecha de lesión pancreática. • Los signos del TAC se inician sobre todo como pancreatitis post-traumática, que aparece durante los primeros días tras el trauma OBJETIVOS Las traumas contusos pancreáticos son más frecuentes en niños o adultos jóvenes porque son más delgados o no tiene grasa abdominal. REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS El retraso en el diagnóstico se asocia con desarrollo de pseudoquistes, fístulas, pancreatitis, septicemia y fallo orgánico.

17. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA PANCREÁTICO • SIGNOS ESPECÍFICOS: • CONTUSION: areas hipodensas focales o difusas rodeando parénquima normaL • HEMATOMA:: Densidad mixta o pequeña hiperdensidad sin márgenes o en contacto con estructuras parenquimatosas • LACERACION: área lineal hipodensa.. • FRACTURA: laceración total  SECCIÓN COMPLETA DEL CONDUCTO PANCREÁTICO. • SIGNOS INDIRECTOS: • Líquido inexplicable en el saco menor o en el retroperitoneo. • Cambios inflamatorios o colección de sangre/líquido en la grasa peripancreática. • Fluido que separa la vena esplénica del parénquima pancreático. OBJETIVOS La integridad del consucto pancreático es el factor más importante en la decisión de sí o no operar. REVISION TEMA LACERACIÓN SUPERFICIAL: <50%  tratamiento conservador LACERACIÓN PROFUNDA : >50%  intervención quirúrgica CONCLUSION REFERENCIAS Cuando se visualiza líquido entre la vena esplénica y el páncreas, en el contexto de un trauma abdominal, debería sospecharse daño pancreático

18. Laceración pancreática en varón de 17 años, que ha sufrido un traumatismo contra el manillar de la bicicleta. Imágenes de TAC axial y coronal, que muestran una densidad reducida del cuello del páncreas (flecha roja), y afectación en la grasa mesentérica adyacente (flecha azul). Tratamiento conservador Hipodensidad mínima en la cola del páncreas (flecha roja) con líquido libre entre el cuerpo gástrico y la cola del páncreas (flecha amarilla), en un varón de 45 años que ha sufrido un trauma penetrante abdominal.La cirugía confirma perforación gástrica y laceración pancreática Sutura gástrica

19. Varón de 18 años que ha sufrido un traumatismo por asta de toro. TAC muestra una hipodensidad extensa del cuerpo del páncreas (flechas rojas) (sección del páncreas y hematoma focal). Gran cantidad de líquido libre peripancreático (flechas azules), y sangrado activo (flechas verdes). Cirugía  Corte completo de la cola del páncreas con alteración ductal. Esplenectomía y pancreotomía distal. Spleen-sparing and distal pancreatectomy Trauma abdominal cerrado en mujer de 27 años. TAC abdominal: focos lineales de disminjució del realce de la cabeza pancreática (flechas verdes), que continúan cranealmente con gran hematoma peripancreático (flechas amarillas). Asociado con laceraciones en riñón izquierdo y hematoma pararrenal importante. Tratamiento conservador

20. L Mujer de 35 años que sufre un trauma abdominal cerrado (violencia de género). El TAC abdominal muestra abundante ascitis a tensión, líquido rodeando al lóbulo caudal (flecha amarilla) y a la vena cava intrahepática. La cabeza del páncreas está parcialmente comprimidapor colecciones del saco menor (flecha roja). El hígado es muy hipodenso, mostrando áreas parcheadas de hiperdensas (*) (hepatitis alcohólica).  Hemoperitoneo. Después desarrolla múltiples pseudoquistes con datos endoscópicos de fistulización al cuerpo del páncreas. Los pseudoquistes se drenaron por vía radiológica y endoscópica. L * * c c L L

21. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA DUODENAL • 2-5% pacientes con trauma abdominal. • El TAC es más sensible para el diagnóstico de la rotura intestinal en el trauma cerrado, pero requiere una inspección más cuidadosa para la detección de hallazgos sutiles. • MDCT sin contraste oral podría ser adecuado para el diagnóstico de las lesiones intestinales. • Si se sospecha sólo lesión duodenal, el uso de contraste oral se indica para distender la pared duodenal,  NO EN EL DIAGNÓSTICO URGENTE!!! • La reparación quirúrgica es más difícil si el diagnóstico se retrasa. OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION Diferenciar entre contusión y hematoma de la pared intestinal, de la perforación es de vital importancia. Solo la extravasación del contraste oral es un signo específico de perforación duodenal. REFERENCIAS

22. PERFORACIÓN Gas extraluminal Solución de continuidad de la pared duodenal Colección retroperitoneal de contraste CONTUSIÓN Gas intraluminal Engrosamiento focal de la pared duodenal (>4mm) Edema o hematoma de la pared duodenal REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA DUODENAL OBJETIVOS REVISION TEMA Intervención quirúrgica Tratamiento conservador • HALLAZGOS DEL TAC: • Colecciones en la pared duodenal. • Líquido periduodenal. • Reducción de la densidad de un segmento de la pared intestinal. • “Signo del coágulo centinela”: origen del daño duodenal • Aire extraluminal: No siempre presente, altamente predictivo de perforación en ausencia de neumotórax • Contraste oral extraluminal  específico, baja sensibilidad CONCLUSION REFERENCIAS

23. Perforación duodenal en una mujer de 14 años con trauma con pérdida de sustancia en una colisión con quad. Primer TC abdominal: Líquido libre en la región hilio hepático con extensión subportal y al ángulo paracólico derecho. La solución de continuidad de la pared intestinal (flecha roja) y el aire extraluminal adyacente al duodeno no se detectaron. Se asocia laceración hepática. TAC 7 días después (empeoramiento clínico):Gas extraluminal alrededor de la primera y segunda porción del duodeno (flecha roja). Incremento significativo en el líquido libre intraabdominal y de la densidad peritoneal (peritonitis) (flechas verdes). Laparotomía confirmó la perforación en la primera y en la segunda porción del duodeno. Gastrostomía y yeyunostomía.

24. Varón de 55 años con un traumatismo por accidente de tráfico. TAC abdominal: hematoma mesentérico (flecha verde) con sangrado activo (flecha roja) no separación en el plano graso con la pared duodenal (D). Cirugía Hematoma posterior de la tercera porción duodenal y sangrado activo duodenal de ramas pancreaticoduodenales. Laceración transversal de la cabeza del páncreas.pancreaticoduodenal branches. Ligadura y clampaje de los vasos sangrantes, hemostasis sobre la laceración pancreática. D Estos hallazgos se pueden extrapolar a todo el tracto gastrointestinal TC abdominal con CIV: hematoma retroperitoneal con gran foco de extravasación de CIV adyacente al colon izquierdo Laparotomía desgarro severo del mesocolon y perforación del colon

25. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA RENAL • 10% de todos los traumatismos abdominales: • 80-90% TRAUMA CERRADO (TRÁFICO)  deceleración/choque. • 10% TRAUMA PENETRANTE OBJETIVOS HEMATURIA  sospecha de daño del sistema urinario Ausente cuando existe lesión ureteral, lesión del pedículo vascular, abulsión de la unión ureteropélvica. REVISION TEMA TRAUMA CERRADO • Hematuria franca • Hematuria microscópica + hipotensión arterial • Hematuria microscópica + otras lesiones conocidas TRAUMA PENETRANTE + HEMATURIA CONCLUSION REFERENCIAS MDCT

26. REVISIÓN DEL TEMA TRAUMA RENAL • HALLAZGOS TAC: • CONTUSION: área marginal pobre o área oval con retraso de la densidad. Retraso en la excreción del contraste.. • HEMATOMA SUBCAPSULAR : Lenticular produce desplazamiento del cortex renal. • HEMATOMA EXRTARRENAL : espacio perirrenal • HEMATOMA INTRARRENAL : Área pobremente definida sin cambios de densidad. • LACERATION RENAL : línea hipodensa • FRACTURE RENAL : incluye laceración del sistema excretor • ESTALLIDO RENAL: Múltiples fragmentos irregulares con reducción o mínima perfusión renal. irregular • DISRUPCION DE LA PELVIS RENAL: extravasación del contraste urinarioe. • TRAUMA URETERAL :Urinoma, no opacificación distal del uréter, riñón ipsilateral intacto • INFARTO SEGMENTARIO:rotura de las arterias arcuatas intralobares • Área triangular no perfundida  Base con orientación hacia la cápsula y con el ápex hacia el hilio. • AVULSION DE LA ARTERIA RENAL: realce de de la cortical renal (Colaterales capsulares), riñón avascular OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS

27. + Laceración derecha (GRADO III) en un varón de 24 años que sufrió un trauma penetrante. Laceración profunda en la parte medial (flecha azul) del riñón derecho, y hematoma perirrenal (+) que produce desplazamiento anteromedial del riñón y abombamiento de la fascia de Gerota. Contusión renal izquierda (GRADO I). Trauma secundario a choque en un varón de 28 años. Se define por una área de hipodensidad en el parénquima renal (flecha azul) Tratamiento conservador Laceración izquierda (GRADO III) en una mujer que ha sufrido un accidente de tráfico. Las imágenes axial y coronal muestran una laceración profunda del riñón izquierdo (flecha roja), y un hematoma perirrenal de gran tamaño que empuja la cápsula renal (*) y se extiende hacia el espacio pararrenal anterior, y laceración pancreática (flecha amarilla). TAC diferido no muestra fugas urinarias. * * *

28. Contusión renal izquierda con extensión al sistema colector (GRADO IV) en un hombre de 34 años que ha tenido un accidente de moto. La fase corticomedular del TAC muestra un área hipodensa en el parénquima renal (+). La fase excretora tardía muestra una extravasación urinaria en región perirrenal medial (flecha amarilla). TAC a los 7 días  se observa desaparición de la alteración de la densidad del riñón izquierdo y ausencia de la extravasación pielocalicial Resolución espontánea. +

29. * * Fractura renal en un varón de 28 años con lesión (GRADO V) por arma de fuego. Rotura renal con dos áreas de impacto, una en el polo superior y otra en la parte distal (flecha azul), hematoma perirrenal, y laceración hepática Los defectos del sistema excretor son probablemente debidos a coágulos sanguíneos (flecha roja). Varón de 35 años con un trauma penetrante con pérdida de sustancia por una lesión penetrante. El TAC muestra hiperdensidad focal adyancente al hilio renal. Las imágenes MIP no muestran evidencia de lesión en el pedículo vascular ni fuga urinaria. (GRADO V) Nefrectomía urgente lesión del hilio renal con sangrado activo severorenal

30. CONCLUSION • Los traumatismos retroperitoneales son normalmente difíciles de reconocer. • El radiólogo debería reconocer los múltiples signos en el MDCT para la lesión retroperitoneal. • MDCT podría modificar el manejo clínico y podría ayudar en la selección de los paciente que necesitan cirugía urgente. • Es importante para el adecuado manejo clínico y radiológico cuando las evidencias iniciales son erróneas. • Repetir el TAC debería considerarse en los pacientes estables que tienen alta sospecha de lesión retroperitoneal, sobre todo cuando el primer TAC fue normal. OBJETIVOS REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS

31. REFERENCIAS • Kevin P. Daly, Christopher P. Ho, D. LauriePersson,BA BScAAM, Spencer B. Gay. TRAUMATIC RETROPERITONEAL INJURIES: REVIEW OF MULTIDECTRO CT FINDINGS. Radiographics (2008) 28:1571-1590. • Ulrich Linsenmaier, Stefan Wirth, Maximilian Reiser, Markus Körner. DIAGNOSIS AND CLASIFICATION OF PANCREATIC AND DUODENAL INJURIES IN EMERGENCY RADIOLOGY. Radiographics (2008) 28:1591-1601. • Raquel Cano Alonso,Susana Borruel Nacenta, Patricia Diez Martinez, Angel Sanchez Guerrero, Carlos Garcia Fuentes.KIDNEY IN DANGER: CT FINDINGS OF BLUNT AND PENETRATING RENAL TRAUMA. Radiographics (2009) 29:2033-2053. • C. D. Becker, G. Mentha, F. Schmidlin, F. Terrier. BLUNT ABDOMINAL TRAUMA IN ADULTS: ROLE OF CT IN THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF VISCERAL INJURIES. European Radiology (1998) 8: 772-780. • Satinder Rkhi, Stephan W. anderson, James T. Rhea, jorge A. Soto. IMAGING OF BLUNT PANCREATIC TRAUMA. Emergency radiology (2010) 17:13-19. • Iov Juric, Zenon Pogorelic, Mihovil Biocic, Davor Todoric, Dubravko Furlan, Tomislav Susnjar. MANAGEMENT OF BLUNT PANCREATIC TRAUMA IN CHILDREN. Srgery Today (2009) 39:115-119. OBJETIVES REVISION TEMA CONCLUSION REFERENCIAS