LEKSIONI II

1. LEKSIONI II TRAUMA KIRURGJIKALE

3. TRAUMA KIRURGJIKALE • Trauma është një dëmtim aksidental ose joaksidental i organizmit i cili vjen si pasojë e një ekspozimi akut ndaj energjisë mekanike, termike, elektrike ose kimike, ose nga mungesa e faktorëve të domosdoshëm si oksigjeni dhe nxehtësia. • Trauma përfshin dëmtimet aksidentale si: ato të shkaktuara nga aksidentet automobilistike, rrëzimin nga lartësia, mbytja etj. Dhe dëmtime joaksidentale si: akte të dhunës dhe kriminalitetit.

4. TRAUMA KIRURGJIKALE • Pacienti i traumatizuar ka nevojë përdiagnostikim dhe trajtim adekuat të menjëhershëm të dëmtimeve ekzistuese ose që mund të shfaqen, me qëllim minimizimin apo eleminimin e rrezikut të vdekjes dhe paaftësisë së përhershme. • Trauma është një problem madhor shëndetësor si dhe shkaktari kryesor i vdekjeve në pacientët nën moshën 40 vjeç. • Rëndësia e saj bëhet më e qartë duke pasur parasysh se 10 herë më shumë pacientë bëhen të paaftë përkohësisht apo për gjithmonë për shkak të saj.

5. TRAUMA KIRURGJIKALE • Të meshkujt haset dy herë më shpesh se sa te femrat. • Në vendet e zhviilluara por edhe në ato në zhvillim, është vënë re një rritje e numrit të popullatës si pasojë e rritjes së jetëgjatësisë, pra një popullatë më e vjetër në moshë, urbanizimi i saj, si dhe përdorimi në rritje i mjeteve motorike, alkoliit, drogave, akteve të dhunës të gjitha këto ndikojnë shumë në mekanizmin dhe llojin e traumave.

6. TRAUMA KIRURGJIKALE • Në varësi të shkakut traumat ndahen në trauma mekanike, fizike dhe kimike. • Trauma mekanike shkaktohet nga veprimi i papritur mbi organizëm i një force me transmetim të madh energjie kinetike që kalon aftësinë toleruese indore. • Mekanizëm tjetër është frenimi ose ndalimi i menjëhershëm i trupit që është në nxitim, siç ndodh në rastet e rënies nga lartësia ose në aksidentet automobilistike me shpejtësi të madhe.

7. TRAUMA KIRURGJIKALE • Ethet, emocioni, dehidratimi dhe veçanërisht traumat e ndërhyrjeve kirurgjikale janë të gjitha agjentë stresues që sjellin si kundërpërgjigje reaksionin mbrojtës nga ana e organizmit tonë, e përkufizuar reaksion alarmi.

9. Reaksion alarmi • Faktorët stresues kanë si qëllim të determinojnë një dizekuilibër të paevitueshëm të homeostazës si rrjedhojë e humbjes së lëngjeve organike. • Gjithashtu në trauma prodhohen edhe agjentë toksikë nga periferia. • Këto ndryshime perceptohen menjëherë nga S.N.Q falë punës së hipotalamusit duke prodhuar një përgjigje neuroendocrine e cila manifestohet me një reaksion hemo-dinamik pak a shumë të menjëhershëm dhe një katabolizëm më të ngadaltë dhe të qëndrueshëm.

10. Reaksion alarmi • Të dy këto të fundit kanë si qëllim riekuilibrin hidro elektrolitik dhe metabolic duke përfshirë dhe vetë stresin. • Përgjigja neuronale përkufizohet si katekolaminike. Përgjigja katekolaminike është përgjigja e parë dhe e menjëhershme kundër stimujve traumatikë. • Funksione të rëndësishme kryen edhe adrenalina me anë të stimulit të receptorëve beta.

11. Reaksion alarmi • Noradrenalina me anë të stimulit mbizotërues të receptorëve alfa, shterngimi i enëve, përveç shterngimit kardiak , miokardit me rritjen ose shtim e tensionit arterial sistolik dhe diastolic. • Reaksioni a- adrenergjik është mbizotërues në fazën e parë post-traumatike. • Falë kësaj asistohet në një përgjigje energjie të përkufizuar hiperdinamike që ka si qëllim të aktivizojë shkëmbimet oksiduese dhe metabolike.

12. Reaksion alarmi • Në rast persistence të stresit mundet që pompa kardiake të mos punojë mirë. Në të njëjtën kohë me përgjigjen neuronale të provokuar nga rritja e katekolaminave në qarkullim. • Aktivizohet në mënyrë ekskluzive endocrine: hipotalamusi, falë rritjes së faktorit CRF stimulohet adenohipofiza që të prodhojë ACTH. • Hipotalamusi gjithashtu ndikon në prodhimin e lëshimin e vazopresinës ADH nga ana e neurofizës.

13. Reaksion alarmi • Aldosteroni i stimuluar nga hipotalamusi dhe vasopresina veprojnë në nivelin e veshkave për rikuperimin e sodiumit dhe ujit jetësor për rregullimin e hemostazës. • Nëse përgjigja neuronale ka si qëllim parësor të krijojë një përgjigje immediate hemodinamike, përgjigja endocrine është thelbësore për të pasur një përgjigje katabolike globale që ka si qëllim të përfitojë një disponibilitet të menjëhershëm në qarkullimin e të gjitha substancave ushqyese dhe energjitike për të përballuar nevojat metabolike.

14. Reaksion alarmi • Katabolizmi ka nevojë si për komponentin glucid (sheqer) ashtu edhe për atë yndyror dhe proteinik. • Përgjigja hemodinamike dhe ajo katabolike janë të lidhura me njëra tjetrën dhe kanë si qëllim rivendosjen e kushteve të ekuilibrit biologjik paraoperator. • Katabolizmi glucid (sheqeror ose karbohidrat) manifestohet me një hiperglicemi të glikogjenit hepatik. • Kjo përfaqëson burimin e parë të energjisë. Në të njëjtën kohë aktivizohen edhe proceset glukonogjenetike.

15. Reaksion alarmi • Katabolizmi proteinik duhet të drejtojë dhe mundësojë disponibilitetin e proteinave elementare dhe aminoacideve të domosdosdoshme për funksionet enzimatike dhe për sintezën e proteinave strukturale. • Nga ana tjetër një kuotë e madhe e rezervave energjitike rrjedh pikërisht nga glukoneogjeneza që ka si qëllim ndarjen hidrolitike të proteinave skeletike.

16. Rreziku i operacionit • Nga e gjithë ajo që kemi thënë më sipër kuptohet që trauma kirurgjikale është akoma më e keqe se komplikacionet mbas operacionit duke sjellë një çrregullim te homoestazës organike. • Njohja e këtyre mekanizmave duhet të sjellë si rezultat seleksionimin e pacientëve të ndryshëm për të kryer terapinë më të përshatashme për ta. • Çdo ndërhyrje edhe pse në përmasa të vogla ka brenda saj rrezikun e komplikacioneve të përgjiithshme dhe të komplikacineve të lidhura ngushtë me tipin e ndërhyrjes. • Ky rrezik duhet të njihet me kohë në mënyrë që të bëhet një parandalim sa me i mirë.

17. Faktorët e përgjithshëm që lidhen me rrezikun e operacionit • Tipi i vështirësive dhe zgjatja e ndërhyrjes janë sigurisht faktorët më të rëndësishëm dhe kërkojnë një përgatitje shkencore. • Për sëmundje që kurohen sa më e rëndë të jetë gjendja aq më të mëdha janë risqet gjatë operacionit. • Situatat ambientale. • Kryerja e një trampianti të një organi nga një ekip mjekësh dhe infermierështë përgatitur në një kompleks spitalor në të cilin kjo patologji nuk është trajtuar më parë përbën një rezik për pacientin.

18. Mundësitë e pregatijes së ndërhyrjes • Veçanërisht në situate emergjence kërkohet një kohë e përshtatshme për përgatitjen e pacientit për riekuilibrimin hidro- elektrolitik dhe metabolic para interventit. • Në rastet kur kushtet e përgjithshme të subjektit nuk lejojnë që koha të matet, atëherë rreziqet e lidhura me operacionin bëhen më të mëdha.

19. Kushtet e përgjithshme të sëmurit • Janë faktori kryesor që duhet të merret në konsideratë për çdo lloj ndërhyrje kirurgjikale. • Gjithashtu rëndësi të veçantë kanë edhe parametrat e mëposhtëm: mosha, gjatë fëmijërisë rikuperimi është më i shpejtë, por rezervat funksionale janë më të vogla dhe nevojat metabolike janë më të mëdha. • Gjithashtu mekanizmat e rregullimit jane deficitare me tendencë të dizekuilibrit metabolic. • Në moshat e avancuara asistohet në atrofinë graduale të organeve gjë që bën zvogëlimin e rezervave funksionale të aparatit kardio-vaskular, respirator, hepatic, renal.

20. Obeziteti, Ushqyerja • Obeziteti • Shoqërohet gjithmonë me patologji kardiake, kardiovaskulare, hipertensioni arterial, nefroskleroza etj. • Gjithashtu janë të shpeshta komplikacionet trombotike mbas operacionit si dhe infektimi i plagës kirurgjikale. • Ushqyerja • Është sigurisht një factor rreziku që duhet marrë në konsideratë. Në fakt nevojat metabolike shumëfishohen pikërisht për të kaluar traumën kirurgjikale.

21. Performanca e statusit • Përmbledh gjendjen e përgjithshme të subjektit nën profilin objektiv. • Sëmundjet bashkëshoqëruese dhe progresi • Inkuadrohen në studimin paraprak të sistemeve të veçanta të organizmit.

22. Gjendja e organeve dhe aparateve të veçanta • Aparati respiartor. • Pamjaftueshmëria respiratore është shkaku më i shpeshtë i vdekjes pas operacionit. Motivet lidhen me pamundësinë e levizjeve, me rritjen e sekrecioneve bronkiale si pasojë e rritjes së kërkesave metabolike. • Gjatë vlerësimit të rrezikut operator, përveç studimit të gjendjes funksionale të ap. Respirator, duhet marrë në konsideratë edhe mundësia e rikuperimit me anë të terapisë farmakologjike dhe kohës së nevojshme për arritjen e optimalizimit te rezervave funksionale.

23. Gjendja e organeve dhe aparateve të veçanta • Si factor kryesor të rrezikut pulmonar janë identifikuar mosha mbi 65 vjeç, obeziteti, duhanpirja, qëndrimet e gjata në spital, kirurgjia torakale ose e sipërme abdominale dhe sëmundjet obstructive pulmonare ose astma. • Obeziteti është një ndërlikim madhor për embolitë. • Rritja e masës trupore shton konsumin total qelizor të O2 si dhe prodhimin e CO2. Pacientët obezë duhet të bëjnë gazometrinë dhe prova funksionale respiratore para interventit torakal apo abdominal të sipërm.

24. Gjendja e organeve dhe aparateve të veçanta • Pas interventit këta pacientë duhen mbajtur gjysmë ndenjur që të lehtësohet presioni abdominal mbi diafragmë. • Duhan pirja është një factor tjetër për ndërlikime pulmonare postoperatore. • Lënia e duhanit të paktën 8 javë para operacionit mund të zvogëlojë ndërlikimet pulmonare. • Lënia e duhanit zgjeron bronkiolat respiratore dhe krijon mundësinë për tualetin më të mirë të epiteli bronkial.

25. Gjendja e organeve dhe aparateve të veçanta • Shpeshherë rekomandohet mjekim me antibiotikë pre-operator, bronkodilatator dhe gjimnastikë respiratore. • Mosha e kaluar përmendet si faktor rreziku i ndërlikimeve pulmonare. • Anestezia më e gjatë se 3,5 orë shoqërohet me rritje të incidencës së ndërlikimeve pulmonare. • Ka rëndësi dhe tipi i anestezisë së përdorur.

26. Aparati kardio-vaskular • Gjendja funksionale e miokardit ka një rëndësi të madhe në vlerësimin para operacionit. • Në fakt përqindja e infarktit është më e lartë se mesatarja dhe rritet me rritjen e moshes. • Hipertensioni arterial ka një influencë negative mbi organe të ndryshme të organizmit. • Vlerësimi preoperator kardiak bëhet nga një ekip i përbërë nga kirurg, anestezist dhe kardiolog.

28. Aparati kardio-vaskular • Anamneza, ekzaminimi fizik, radiografia e thoraxit dhe EKG-ja përdoren për të përcaktuar nëse ekziston ndonjë patologji kardiake. • Te pacientët mbi 65 vjeç të cilët vuajnënga ndonjë patologji e njohur kardiake duhet të bëhet vlerësimi hemodinamik. • Në të sëmurët rëndë mund të këshillohet koronarografia dhe procedurat e mundshme për rivendosjen e fluksit koronar normal.

29. Aparati kardio-vaskular • Vlerësimi kardiak preoperator është veçanërisht i rëndësishëm mbas kalimit të infarktit të miokardit. • Një intervent i kirurgjisë së përgjithshme i kryer 6 javë mbas infarktit të miokardit ka 50% rrezik për të bërë një infarct të dytë. • Mortaliteti në këtë rast është rreth 25%.

30. Aparati kardio-vaskular • Procedurat kirurgjikale të planifikuara duhen shtyrë të paktën 6 muaj mbas kalimit të infarktit të miokardit. • Kur kjo nuk është e mundur për shkak të urgjencës, duhet kujdes i veçantë që përfshin zvogëlimin e mbingarkesës kardiake mbas interventit, monitorimin dhe mbrojtje nga aritmitë.

31. Aparati vaskular • Prania e patologjive cerebro-vaskulare ka rreziqe, duke qënë se mund të përfundojnë në hemoragji ose tromboza cerebrale. • Një faktor rreziku i përgjithshëm përfaqësohet nga prania e flebopative, variçet e pjesëve inferior dhe tromboflebiti. • Operacioni është një akt i rrezikshëm dhe i frikshëm për të sëmurin i cili e shqetëson dhe i krijon tension psiqik.

32. Aparati vaskular • Qetësimi psiqik i të sëmurit është një nga detyrat e rëndësishme të kirurgut dhe të anestezistit sepse psiqika ndikon në ecurinë e sëmundjes. • Pregatitja preoperatore psiqike bëhet nëpërmjet psikoterapisë e cila ka si synim të sqarojë të gjitha problemet që e shqetësojnë atë. • Sëmundjet që shoqërohen me dhimbje dhe pagjumësi japin tension të madh psiqik dhe shkaktojnë çrregullime funksionale në organizëm. Në raste të tilla duhet të përdoren analgjezikë dhe qetësues.

33. Organi hepatik • Insuficenca hepatike është një ngjarje shumë e rëndë mbas operacionit. • Hepatitet kronike me hypertension portal, krijojnë një dëmtim të madh të funksionit hepatic e cila rrit kequshqyerjen dhe veçanërisht çon ne hemoragji të traktit ezofag-gasto-intestinal.

35. Aparati urinar • Veshkat duhet të funksionojnë sa më mirë para se të bëhet operacioni. • Ekzistenca e dëmtimit të veshkave ose i një patologjie ureterale ose vezikës urinare rrit akoma më shumë rrezikun e insuficiencës renale para, gjatë dhe pas operacionit. • Po ashtu funksioni renal duhet vlerësuar para operacionit për të parandaluar dëmtimin e veshkave nga barnat nefrotoksike dhe nga dhënia massive e perfuzioneve gjatë kirurgjisë

37. Aparati urinar • Shkalla e dëmtimeve renale përcaktohet para interventit nga shenjat klinike dhe matja e kreatininës dhe azotemisë. • Kirurgu duhet të monitorojë dhe të zëvendësojë humbjet e ujit dhe të elektroliteve gjatë periudhës preoperatore.

38. Aparati urinar • Dhënia dhe zëvendësimi i ujit dhe elektroliteve duhet të marrë parasysh nevojat normale, humbjet patologjike si pasojë e sëmundjes ose kirurgjisë dhe korrigjimin e çrregullimeve të mundshme. • Shkaqet kirurgjikale përfshijnë të vjellat, humbjet nga sonda gastrike, diarrenë, hemoragjinë etj. • Për të zëvendësuar humbjet e ujit dhe të elektroliteve jepen sol ‘fiziologjik’, ringer dhe sol ‘glukozë 5%’.

39. Hemostaza • Rreziku i hemoragjisë dhe i trombozës pas operacionit është i lidhur ngushtë me koagulimin para-operacionit. Çdo operacion shoqërohet me hemoragji në shkallë të ndryshme. • Po ashtu gjatë çdo operacioni ndodh hemostazë spontane. • Për këtë arsye para çdo operacioni duhet të bëhet një ekzaminim sa më i plotë i gjakut në drejtim të serisë së eritrociteve, leukociteve dhe të vetive koaguluese të tij.

40. Hemostaza • Të sëmurët me anemi janë shumë të ndjeshëm ndaj hemoragjisë, prandaj ata përgatiten para operacionit me transfuzione gjaku dhe masë eritrocitare. • Të sëmurët me leukopeni kanë rezistencë të ulur ndaj infeksioneve. • Për shtimin e numrit të leukociteve dhe për të rritur aftësitë e tyre fagocitare u transfuzohet gjak i freskët.

41. Hemostaza • Kur është çrregulluar koagulabiliteti i gjakut jepen preparate në varësi të shkakut, gjak i freskët, masë trombocitare, fibrinogjen, vit. K etj. • Tek pacientët që do të bëjnë kirurgji madhore përcaktohet grupi i gjakut dhe merren masa për sigurimin e disa njësive gjak izogrup. • Nevoja post-operatore për gjak përcaktohet nga rezerva kardio-vaskulare, sasia e gjakut të humbur gjatë interventit dhe humbjet post-operatore.

42. Sistemi endokrin • Midis mundësive të ndryshme të çrregullimeve të sistemit endokrin, patologjia më e shpeshtë që ndeshet para operacionit është diabeti. • Në evolucionin e tij në fakt kemi ekzistencën e dëmtimeve të shkaktuara nga mikroangiopatia që mund të sjellë një dëmtim iskemik të miokardit. • Pacienti që vuan nga diabeti ka dizekuilibra të shumtë metabolic dhe ka një rezistencë të dobët ndaj infeksioneve.

44. Faktorët specific të rrezikut operator • Këto faktorë janë të lidhur me patologjinë e organit që do të trajtohet. Merret më pas në konsideratë vështirësia e operimit të këtij organi specific, komplikacionet e mundshme, kompetenca e personelit mjekësor dhe e anestezistit gjatë kryerjes së operacionit. • Pas individualizimit të faktorëve të rrezikut specifik, apo të përgjithshëm, është e nevojshme të kryhet para operacionit një trajtim higjenik farmakologjik. • Objektivi që synohet është që pacienti të përballojë sa më mirë stresin kirurgjikal-anestezik. • Përgatitja e këtyre elementëve sjell zvogëlimin e rrezikut të operacionit.

45. Dekursi pas operacionit • Operacioni dëmton ndërveprimet midis sistemit endokrin e metabolic të pacientit. • Organizmi i përgjigjet me një seri alternacionesh funksionale, vegjetative dhe somatike. • Përmirësimi i organizmit mbas operacionit realizohet duke ndjekur disa faza që dallojnë njëra nga tjera të cilat janë:

46. Faza akute e plagës • I operuari ndjehet i sëmurë, i jep bezdi drita e fortë dhe zhurma, ka dëshirë të rrijë i palëvizur. Kjo zgjat 2-4 ditë. • Në ditët e mëpasme i sëmuri sikur bëhet pak më mirë. • Plaga operatore që ka ecuri normale zakonisht mbyllet brenda dy javësh. • Për të parandaluar infektimin dytësor të plagës, ajo mbulohet me garza sterile. • Në rast se ecuria post-operatore është normale dhe i sëmuri nuk ndjen shqetësime në plagë, fashatura nuk duhet hapur. Plaga kontrollohet çdo 2-3 ditë, ndërsa suturat hiqen zakonisht brenda javës së dytë.

47. Faza e ndryshimit të drejtimit • Pacienti kthehet pak a shumë në gjendje active, ka dëshirë të presë vizita, i shtohet oreksi. • Në aspektin metabolic kemi një zvogëlim të katekolaminës dhe glukogjenit.

48. Faza anabolike • Bilanci i azotit kthehet pozitiv, kemi shtimin ACTH dhe të insulinës, masa muskulare ekuilibrohet, kemi një rikthim të forcës fizike dhe një shtim të oreksit me një absorbim më të mirë intestinal. • Në përgjithësi në këtë fazë pacienti del nga spitali.

49. Faza e shtimit të indit adipoz • Mbas riekuilibrimit të metabolizmit, kemi shtimin e peshës së trupit. Kjo periudhë mund të zgjasë javë ose muaj. • Shumë faktor mund të ndikojnë në evoluimin natyral mbas operacionit. Këto faktorë janë: zgjatja e ndërhyrjes kirurgjikale, vendi i qëndrës së operacionit, mosha e pacientit, sëmundjet e mëparshme, gjendja e bilancit hidro- elektrolitik, endokrini neurovegjetativ, metabolizmi bazë, tipi i anestezisë, incidentet gjatë operacionit (në mënyrë të veçantë hemoragjike), numri i transfuzioneve të nevojshme, shfaqia e komplikacioneve locale ose të përgjithshme.

50. Komplikacionet pas operacionit • Komplikacionet ndahen në: • Të menjëhershme – këto verifikohen në 24- 48 orët e para mbas operacionit dhe janë më të rrezikshmet. • Të parakohshme – ndodhin mbas 48 orësh ose deri në ditën e 30-të mbas operacionit. Në këtë grup fusim hemoragjitë, infeksionet, por mundtë jenë edhe kardiake, pulmonare, cerebrale, hepatiko-renale dhe gastrointestinale. • Të vona – shfaqen 30 ditë mbas operacionit. Këtu përfshijmë tromboflebitin, bronkopneumoninë, komplikacionet metabolike etj.