IL TRAUMA TORACICO

1. IL TRAUMA TORACICO Inf. Ciro Balzano Specialista in Emergenza e Rianimazione

2. EPIDEMIOLOGIA • Il 25% delle morti per patologia traumatica sono riconducibili a lesioni del torace. I tipi di lesioni riscontrate sono: • Il 78% interesano le strutture ossee • Il 41% interessano il cavo pleurico • Il 43% contusione polmonare

3. EPIDEMIOLOGIA • Il 16% contusione cardiaca • Il 4% lesione del diaframma • Il 2,3% rottura della trachea • Il 0,5% lesioni dell’esofago

4. Come funziona la meccanica respiratoria • Fase inspiratoria • Fase espiratoria

5. Ventilazione polmonare • Fase inspiratoria: i muscoli inspiratori della parete toracica garantiscono un aumento del volume dei polmoni che determinano una diminuzione della pressione all’interno degli alveoli. Proprio a causa della differenza tra pressione atmosferica e pressione alveolare l’aria entra dalle vie aeree.

6. Ventilazione polmonare • Fase espiratoria: i polmoni diminuiscono di volume, la pressione all’interno degli alveoli aumenta (superando quella atmosferica), ed i gas contenuti in essi escono verso le vie aeree.

7. Concetto di flusso • Per flusso si intende la quantità di fluido (liquido o gas) che scorre in un condotto nell’unità di tempo. • Per avere un flusso lungo un tubo è necessario che ci sia una differenza di pressione alle due estremità.

9. Volume Minutovolume corrente X frequenza respiratoria • Una persona normale, a riposo, inspira ed espira, ritmicamente, circa 500 ml di aria (volume corrente) 12- 15 volte al minuto (frequenza respiratoria) per una ventilazione polmonare complessiva di circa 6-8 litri al minuto (volume minuto).

10. La ventilazione ha la funzione di mantenere costanti i valori di PaCO2, PH e PaO2nel sangue

11. TIPOLOGIA DELLE LESIONI • Lesioni della parete toracica • Lesioni degli organi contenuti nel torace • Trauma toracici aperti • Trauma toracici chiusi

12. Lesioni della parete toracica • Coste • Sterno • Clavicole • Scapole • Tessuti molli

13. Lesioni degli organi contenuti nel torace • Polmoni • Pleure • Diaframma • Cuore e grossi vasi • Trachea • Bronchi • esofago

14. Trauma toracici aperti Il cavo pleurico comunica con l’esterno

16. Trauma toracici chiusi Il cavo pleurico non comunica con l’esterno

17. Le lesioni della gabbia toracica non comportano necessariamente lesioni viscerali; possono esistere lesioni importanti degli organi e delle strutture endotoraciche anche in assenza di evidenti lesioni della parete

19. E importante valutare con attenzione il meccanismo di lesione allo scopo di rilevare dettagli che permettano di elaborare un indice di sospetto

20. Le lesioni toraciche che determinano l’immediato pericolo di vita del paziente • Pneumotorace aperto • Pneumotorace iperteso • Emotorace massivo • Volet costale • Tamponamento cardiaco

21. Pneumotorace aperto E la conseguenza di una soluzione di continuo della parete toracica dovuta a lesioni penetranti con danno alla pleura parietale e conseguente ingresso di aria nella cavità pleurica

23. Sintomatologia • Aumento della frequenza respiratoria • Ferita soffiante a livello della gabbia toracica • Dolore in sede della lesione • Possibile enfisema sottocutaneo

24. Trattamento • Schema ABCD • Chiudere la ferita sul torace applicando una medicazione su tre lati • Somministrare ossigeno • Assistere, se necessario, la ventilazione • Controllare le condizioni cliniche per identificare un eventuale PNX iperteso

25. Medicazione su tre lati

26. Pneumotorace Iperteso La pleura ha una lesione con meccanismo a valvola che permette l’entrata di aria nel cavo pleurico durante l’inspirazione, ma non la sua successiva uscita.

28. Pneumotorace Iperteso Con l’incremento della pressione nell’emitorace vengono spostate le strutture mediastiniche controlaterali provocando la compressioni delle strutture vascolari, riducendo il precarico e provocando in breve tempo l’arresto cardiaco

31. Sintomatologia • dispnea, tachipnea • Estrema ansietà • Grave ipossia • Stato di shock • Deviazione tracheale verso il lato opposto della lesione • ipotensione

32. Trattamento • Schema ABCD • Somministrare ossigeno ad alti flussi • Eseguire una puntura decompressiva del cavo pleurico • Garantire un’adeguata assistenza ventilatoria • Se necessario intubare

33. Puntura decompressiva Il trattamento deve essere immediato: si punge il cavo pleurico al 2° spazio intercostale al margine superiore della costa inferiore, sulla linea emiclaveare anteriore. La manovra si esegue con un ago cannula di grosso calibro ( 14 g) collegato ad una siringa ( 10 cc) riempita con 3/4 cc di fisiologica.

36. Valvola di HAEMLICH

37. Il posizionamento dell’ago solitamente non riporta a parete il polmone; serve, soprattutto, a decomprimere il PNX e trasformarlo da iperteso a semplice. Successivamente dovrà, comunque, essere posizionato un drenaggio toracico definitivo.

38. Emotorace • E la raccolta di sangue nella cavità pleurica • Se la quantità raccolta nello spazio pleurico supera i 1500cc si parla di emotorace massivo

40. Sintomatologia • Segni di shock • Ipotensione • Tachicardia • Dispnea,tachipnea,brachipnea • Agitazione psicomotoria • Vasocostrizione periferica

41. TrattamentoGeneralmente chirurgico • Schema ABCD • Somministrare ossigeno ad alti flussi • Assistere la ventilazione, se necessario intubare • Incannulare due vene con aghi di grosso calibro ( 14-16 G) • Somministrare liquidi per mantenere la PA sui 90-100 mmHg

42. Volet costale • E la conseguenza della doppia frattura di almeno tre coste contigue. Si viene a creare una porzione di cassa toracica non più solidale con il resto della struttura che prende il nome di “lembo toracico fluttuante” e “ volet costale”

44. Sintomatologia • Diminuzione della espansione e movimento paradosso della gabbia toracica durante gli atti respiratori con conseguente ipossia ed ipercapnia • Tachipnea, dispnea • Dolore localizzato in sede di lesione esacerbato dagli atti respiratori,dovuto al monconi ossei fratturati

45. Trattamento • Schema ABCD • Assistere la ventilazione con ossigeno ad alti flussi • Immobilizzare il volet con l’applicazione di una compressione manuale o con un telino per limitare l’escursione del lembo • Incannulare 2 grosse vene • Somministrare analgesici

46. INSPIRAZIONE

47. ESPIRAZIONE

48. Tamponamento cardiaco • E generalmente provocato dal un trama diretto sullo sterno • L’impatto del miocardio contro lo sterno provoca una contusione cardiaca e in alcuni casi la rottura della parete del miocardio o delle valvole

49. Sintomatologia • Stato di shock • Turgore delle giugulari • Tachicardia • Possibile cianosi • Ipotensione arteriosa

50. Trattamento • Schema ABCD • Infondere liquidi per sostenere il precarico • Pericardiocentesi