Primer: moški 80 let / demenca / duševna motnja / citalopram / risperidon

1. Primer: moški 80 let / demenca / duševna motnja / citalopram / risperidon Obravnava: Mitja Kos, Nataša Vresk, Mojca Pečar Lokacija: Lekarna Dravlje (mentor: Metka Milovanović)

2. Rp 1: • starejša gospa in gospod- stalni stranki lekarne • Recept za gospoda (moški, 80 let): • Specialist psihiater je višal odmerek Risperdala z 0,25 ml na 1 ml (prejšnji režim odmerjanja: 0,5-0-0,25 ml; novi: 0,5-0-1 ml), info: pogovor z gospo ter zgodovina predhodno izdanih zdravil.

3. Rp 2 (zapadel): • Gospa v imenu gospoda: Ali bi lahko na posodo izdali tudi drugo zdravilo- receptu je že zapadel eno mesečni rok za izdajo (2 dni čez)? Na novo napisan recept bi gospa prinesla v lekarno ob prvi priliki. • Iz pogovora z gospo in preteklih kontaktov vemo, da je gospod dementni bolnik s sočasno izraženo duševno motnjo. • Ob preteklih obiskih v lekarni je bil gospod večkrat tudi izrazito agitiran, ne pa vedno.

4. Sočasna uporaba zdravil (stalna stranka):

5. I. Problem Cipramila: • Gospodu smo svetovali, da se oglasi pri osebnem zdravniku, ki mu bo po potrebi in morebitnem posvetu s specialistom psihiatrije predpisal tudi Cipramil.

6. Informacije in predpostavke za odločitev: • Gospod je “dementni” bolnik, katerega stanje se skozi čas opazno slabša (opis žene bolnika in opažanja v lekarni). • Glede na to, da mu je predpisan Reminyl (galantamin) sklepamo, da obstaja velika verjetnost, da gre za zdravljenje Alzheimerjeve demence. Blaga do zmerno huda Alzheimerjeve demence je edina indikacija tega zdravila, vendar se zdravilo potencialno lahko uporablja tudi za nenamensko uporabo (ang.: »off-label drug use«). • Predvidevamo, da se demenca najverjetneje izraža v obliki duševne motnje, ki ima naravo “bipolarne motnje”, možen pa je tudi sočasno neodvisen potek dveh bolezni: demence in bipolarne afektivne motnje. • Duševna motnja je zdravljena z Risperdalom (risperidon) in Cipramilom (citalopram).

7. Informacije in predpostavke za odločitev: • Rispedal mu je ob zadnjem obisku predpisal specialist psihiater, obenem pa je tudi dvignil njegov večerni odmerek za štirikrat in sicer z 0,25 mg na 1 mg, skupaj je tako predpisan dnevni odmerek 1,5. • Istočasno mu ni predpisal tudi Cipramila. • Dvigovanje odmerka Risperdala kaže na naustrezno vodeno duševno motnjo. • Možni razlog, da mu specialist psihiater ni predpisal Cipramila, je, da se je njegovo stanje nagibalo v manično fazo. V tem primeru velja, da je potrebno zdravljenje s citalopramom, pa tudi drugimi antidepresivi, prekiniti (Previdnostni ukrepi in posebna opozorila v Povzetek temeljnih značilnosti Cipramila). Možne so seveda tudi druge razlage, vključujoč možnost, da je specialist pozabil predpisati Cipramil, čeprav se nam to zdi malo verjetno. • Ker nismo vedeli ozadja zdravljenja duševne motnje ter bolnikove dejanske diagnoze, smo odločitev prepustili osebnemu zdravniku, ki naj bi po potrebi kontaktiral tudi specialista psihiatra in se z njim dogovoril za ustrezno zdravljenje.

8. Ponoven obisk bolnika in Rp: • Gospod in gospa sta se čez nekaj dni vrnila, ker jima je splošni zdravnik predpisal tudi Cipramil. • V lekarni ugotavljamo, da bi bilo smiselno kontaktirati zdravnika že ob prvem obisku, ko se je pojavil problem. Postavlja se namreč vprašanje ali je splošni zdravnik ustrezno predpisal zdravilo, po potrebi kontaktiral tudi specialista psihiatra, in ni le sledil ustaljenemu vzorcu dotedanjega predpisovanja Cipramila.

9. II. Pregled sočasne uporabe zdravil: • Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph • URL: http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline (Dostop: 4. oktober 2006)

10. Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph

11. Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph • Severity indicators include: • Minor (effects would be considered tolerable in most cases - no need for medical intervention); • Moderate (medical intervention needed to treat effects; effects do not meet criteria for Major); and • Major (effects may result in death, hospitalization, permanent injury, or therapeutic failure. • Onset indicators describe the anticipated elapsed time from therapy initiation to adverse event, and include: • Immediate (0 - 12 hours); • Rapid (12 ? 72 hours); and • Delayed (More than 72 hours); • A Yes/No indication regarding whether or not agent administration sequence is important may be included as well. • The Reliability Rating provides an indication regarding the volume and nature of reports used to create the interaction monograph. Ratings include • EXCELLENT (multiple RCTs; OR single RCT plus >2 case reports), • GOOD (single RCT plus < 2 case reports), • FAIR (> 2 case reports; OR < 2 case reports plus other supporting data; OR a theoretical interaction based on known pharmacology), and • POOR (< 2 case reports with no other supporting data).

12. II. Pregled sočasne uporabe zdravil: • citalopram • risperidon: SSRI lahko zmanjšajo metabolizem risperidona preko CYP izoencimov. [Oznaka C: spremljaj terapijo] • tiklopidin: tiklopidin je močan inhibitor CYP2C19 in lahko zmanjša metabolizem citaloprama [Oznaka D: v premislek sprememba terapije] • galantamin • risperidon: centralni zaviralci acetilholinesteraze lahko povzročajo neurotoksični učinek antipsihotikov v obliki resnih ekstrapiramidnih simptomov [Oznaka C: spremljaj terapijo] • indapamid • ramipril: Tiazidni diuretiki lahko povečajo hipotenzivni učinek zaviralcev ACE. Specifična je postularna hipotenzija ob vpeljevanju terapije z zaviralci ACE. Tiazidni diuretiki lahko tudi povečajo nefrotoksični učinek zaviralcev ACE. [Oznaka C: spremljaj terapijo] • izosorbidmononitrat • Ni identificiranih interakcij z ostalimi učinkovinami na seznamu.

13. II. Pregled sočasne uporabe zdravil: • ramipril • indapamid: Tiazidni diuretiki lahko povečajo hipotenzivni učinek zaviralcev ACE. Specifična je postularna hipotenzija ob vpeljevanju terapije z zaviralci ACE. Tiazidni diuretiki lahko tudi povečajo nefrotoksični učinek zaviralcev ACE. [Oznaka C: spremljaj terapijo] • risperidon • citalopram: SSRI lahko zmanjšajo metabolizem risperidona preko CYP izoencimov. [Oznaka C: spremljaj terapijo] • galantamin: centralni zaviralci acetilholinesteraze lahko povzročajo neurotoksični učinek antipsihotikov v obliki resnih ekstrapiramidnih simptomov [Oznaka C: spremljaj terapijo] • tiklopidin: Tiklopidin je zmerni zaviralec CYP2D6 in lahko zmanjša metabolizem njegovih substratov npr. risperidona. [Oznaka C: spremljaj terapijo] • simvastatin • Ni identificiranih interakcij z ostalimi učinkovinami na seznamu. • tiklopidin • citalopram: tiklopidin je močan inhibitor CYP2C19 in lahko zmanjša metabolizem citaloprama [Oznaka D: v premislek sprememba terapije] • risperidon: Tiklopidin je zmerni zaviralec CYP2D6 in lahko zmanjša metabolizem njegovih substratov npr. risperidona. [Oznaka C: spremljaj terapijo]

14. II. Pregled sočasne uporabe zdravil: • Stopili bomo v kontakt z zdravnikom in razjasnili problem Citaloprama • Pregled sočasne uporabe zdravil ne kaže na potencialne klinično pomembne interakcije, ki bi zahtevale takojšnje ukrepanje. • V lekarni bomo pazljivi na neželene učinke, kot so ekstrapiramidni simptomi, postularna hipotenzija ipd. in v primeru njihove prisotnosti o tem obvestili bolnikovega osebnega zdravnika.

15. Razno- Reminyl (galantamin): • FDA opozarja na previdnost pri uporabi zdravila za manjša zmanjšanja kognitivne funkcije (“Mild Cognitive Impairment”) zaradi potencialno možnih kardiovaskularnih zapletov. • Waknine Y. FDA Cautions Against Use of Reminyl for Mild Cognitive Impairment. Medscape 1. april 2005. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/502431 Dostop: 6. oktober 2006. • Urednikova opomba: Proizvajalec zdravila je v ZDA 11. aprila 2005 napovedal, da bo blagovno znamko Reminyl (galantamin hidrobromid) spremenil v Razadyn glede na poročila FDA o napakah pri predpisovanjau in izdajanju zdravila. Zdravilo Reminyl se je namreč zamenjevalo z zdravilom Amaryl (glimepirid), ki je namenjeno zdravljenju diabetesa. • Medscape 1. april 2005. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/502431 Dostop: 6. oktober 2006.