Guía de manejo del paciente paliativo desde un Equipo de Atención Primaria .

1. Guía de manejo del paciente paliativo desde un Equipo de Atención Primaria. Belén Persiva, Médico especialista en MFYC. Juana Trullenque, Enfermera Gestora de Casos Comunitaria. C.S. Rafalafena 2013.

2. Definición: • La OMS en el 2002 da a conocer una nueva definición de los Cuidados Paliativos (CP) como “el enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades terminales a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la pronta identificación y correcta valoración, tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales”.

3. Población diana: • Personas con enfermedad avanzada, progresiva e incurable, de cualquier edad, y sus familiares, cuando el pronóstico de vida es limitado, con independencia de la patología de origen, y cuando se acompañe de sufrimiento. • Por tanto pacientes con las siguientes características:

4. Población diana: • Grupos de paciente que se pueden beneficiar de esta atención:

5. MODELO DE ATENCIÓN SEGÚN COMPLEJIDAD:

6. Plan de actuación: • En nuestro departamento disponemos de un equipo multidisciplinar compuesto por: • Todos los profesionales de EAP: • Médicos. • Enfermería. • Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGCC). • Trabajadora social. • USM: psicólogos/psiquiatras. • Atención hospitalaria. • UHD como equipo de soporte domiciliario de atención a paliativos.

7. Plan de actuación: Identificación precoz de pacientes susceptibles de cuidados paliativos por EAP Informar • Enfermería: • Valorar patrones funcionales. • Identificación/valoración cuidador Médico: Codificación CIE9- V66.7 en Hª Clínica EGCC Nivel de Complejidad Modificación de necesidades Bajo Alto Plan de Atención Integral: Control dolor/otros síntomas. Soporte al cuidador. Valoración riesgo duelo complicado. Cuidados Paliativos Básicos Interrelación: EAP UHD Hospital Cuidados Paliativos Avanzados EAP

8. Plan de atención integral: • Valoración multidimensional. • Visitas domiciliarias/seguimiento telefónico: • Control del dolor. • Control de otros síntomas. • Soporte al cuidador. • Valoración riesgo duelo complicado.

9. Control de síntomas: • 1.-Evaluar antes de tratar, no atribuir todos los síntomas a la enfermedad, evaluar las causas y el impacto físico y emocional de lo que puede aumentar el síntoma. • 2.- Definir objetivos terapéuticos. • 3. - Elaboración del plan terapéutico: • Medidas generales: compañía, distracción, apoyo, compromiso de atención, accesibilidad. • Medidas no farmacológicas: específicas para cada síntoma. • Medidas farmacológicas: • Tratamiento etiológico cuando sea posible. • En síntomas persistentes indicar pautas fijas, evitando medicación a demanda. • Intentar simplificar tratamientos para conseguir mejor cumplimiento. • Uso de fármacos con eficacia demostrada, retirando el resto. • Indica dosis de rescate ante episodio de agudización de los síntomas (dolor, disnea, delirio). • Vía de administración de fármacos de elección es la oral. Otras vías alternativas cuando no es posible la oral: vía subcutánea y transdérmica (fundamentalmente para analgésicos). • 4.- Información al paciente y la familia en términos comprensibles sobre: • Origen de los síntomas. • Conocer perfectamente cuál es el tratamiento para cada síntomas, intervalos de administración, interferencia con las comidas, efectos secundarios, … • Accesibilidad a los servicios sanitarios, con pautas claras de actuación. • 5.-Monitorización de la respuesta: visitas programadas, seguimiento telefónico…

10. SÍNTOMAS DIGESTIVOS:

11. SÍNTOMAS DIGESTIVOS:

12. Astenia, caquexia, anorexia:

13. Síntomas respiratorios:

14. Síntomas neuropsiquiátricos:

15. Cuidados de la piel:

16. Cuidados de la piel:

17. Comunicación con el paciente-familia: • «La comunicación es algo más que información, es una oportunidad para ayudar». • El paciente tiene derecho a que se le dé, en términos comprensibles, a él y a su familia o allegados, información completa, y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronostico y alternativas de tratamiento. • Habilidades de comunicación: • Preguntas abiertas. • Reflejo de emociones. • Silencios. • Escucha activa. • Empatía. • Asertividad. • Contacto físico.

18. Autonomía del paciente: • Registro de voluntades anticipadas. • Consentimiento informado.

19. Soporte al cuidador

20. Valoración riesgo duelo complicado • El duelo humano se define como una reacción adaptativa natural, normal y esperable ante la pérdida de un ser querido. Aunque el duelo no es una enfermedad (Poch, 2003), es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, que tarde o temprano hemos de afrontar, casi todos los seres humanos. • El duelo se relaciona con la aparición de problemas de salud, aumentando el riesgo de ansiedad, depresión, abuso de alcohol y fármacos, así mismo aumenta el riesgo de muerte y suicidio. • La población en duelo demanda un mayor apoyo sanitario, incrementando el consumo de recursos. • El médico de familia es el principal especialista del ámbito sanitario al que acuden los dolientes y él que puede atender las comorbilidades asociadas.

21. Valoración riesgo duelo complicado

22. Valoración riesgo duelo complicado

23. Valoración riesgo duelo complicado

24. Actuación enfermería: • Revisar en la historia clínica diagnósticos activos y codificación de cuidados paliativos. • Revisar tratamiento farmacológico. • Plan de cuidados. • Primera visita: • Toma de constantes. • Registro presencia de síntomas. • Valoración de patrones funcionales. • Conocimiento del diagnóstico médico y pronostico por parte del familia y paciente. (Presencia/ausencia de conspiración de silencio). • Identificación de cuidador principal. • Visitas programadas (telefónica/presencial): • Periodicidad según estado del paciente. • Valorar evolución y aparición de síntomas físicos y psíquicos. • Revisar el plan terapéutico. • Revisar el plan de cuidados.

25. Actuación enfermería:

26. registro de datos:

27. registro de datos:

28. registro de datos:

29. Continuidad asistencial: • Atención compartida con los equipos que prestan CP avanzados. • Seguimiento compartido con equipos que prestan CP avanzados. • Registro de información en SIA. • Transición atención primaria- hospitalaria: comunicarse para transmitir la información necesaria y en tiempo oportuno, al ingreso o al alta en hospital de agudos, hospital a domicilio o HACLE (hospital atención crónicos larga Estancia). • Atención urgente: transmitir información a los servicios de atención continuada y urgencias (pacientes en fase final). • Visitas conjuntas de pacientes en su domicilio con UHD.

30. Bibliografía: • Conselleria de sanidat. Plan integral de cuidados paliativos de la Comunidad Valenciana. 2010-3013. • Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de cuidados paliativos. SECPAL. Disponible en: http://www.secpal.com/guiacp/index.php • Atención integral al paciente terminal. Curso Eves. 2010. • Curso básico de cuidados paliativos. Curso Eves. 2011. • Guía de atención al paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la semFYC. 2008. • GPC Cuidados paliativos. 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/index.html • RevisionClinicalEvidence del control de síntomas en cuidados paliativos. Disponible en: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/resources/index.jsp • Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. 2008. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco – Osteba. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/apartado00/autoria.html • Guía clínica cuidado primarios de duelo. Fisterra. 2011. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/cuidados-primarios-duelo/

31. Gracias por su atención.