Aneja RJK, Carcillo JK Minerva Anestesiol 2011;77:986-62

Diferenças entre choque séptico do adulto e da criançaDifferences between adult and pediatric septic shock Aneja RJK, Carcillo JK Minerva Anestesiol 2011;77:986-62 Apresentação: Isabel Cristina Leal – R3 Neonatologia/HRAS/SES/DF Coordenação: Alexandre Serafim (UTI Pediátrica) www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de outubro de 2011

Consultem este artigo integral • Differences between adult and pediatricseptic shock. • Aneja R, Carcillo J. • Minerva Anestesiol. 2011 Oct;77(10):986-92. • PMID: • 21952599 • [PubMed - in process] • Free Article

Introdução • Sepse é um problema de saúde pública que afeta tanto crianças quanto adultos • Diferenças quanto a fisiopatologia, apresentação clínica e abordagem terapêutica • Abordagem de quatro aspectos • Diferenças na resposta hemodinâmica • Proteína C ativada • Trombocitopenia associada a falência de múltiplos ógãos • LinfohistiocitoseHemofagocítica • Resultados de estudos clínicos são extrapolados • Prática útil em algumas estratégias terapêuticas mas pode gerar armadilhas

Semelhanças entre o choque séptico no adulto e na criança • Tempo de abordagem clínica • O atraso na aplicação de guidelines aumenta em 40% em mortalidade • Por isso, choque definido como tempo de enchimento capilar (TEC)>2 seg e hipotensão • Criança chega com hipotensão (choque quente) ou TEC prolongado (choque compensado) tem mortalidade em torno de 5 a 7%. Se associados, a mortalidade aumenta para 30% • A reversão do choque na emergência reduz a mortalidade em 2x e previne quase completamente as morbidades associadas • Reconhecimento precoce • Tratamento rápido

Semelhanças entre o choque séptico no adulto e na criança • Tempo de abordagem clínica • Sebat et al. relataram que o uso do protocolo SHOCK em adultos permite que a abordagem inicial seja feita por não médicos • Reduziu o tempo para recebimento de fluidos e antibiótico (ATB) de 3 horas para 90 minutos • Diminuição da mortalidade de 50 para 10% • Terapia precoce e agressiva diminui mortalidade • Adultos: 46,5% para 30,5% • Crianças: 40% para 12%

Semelhanças entre o choque séptico no adulto e na criança • Administração de antibiótico • Recomenda-se que seja feito na primeira hora • Kumar descreveu uma sobrevivência na hospitalização em 79,9% • Cada hora sem ATB aumenta a mortalidade em 7,6% • Síndrome de depleção imune • Comum a adultos e crianças • Autópsia: depleção linfocítica devido a apoptose o que prepara o cenário para o estágio de anergia em que não há resposta ao antígenos • Forma adaptativa de diminuir a agressividade do processo inflamatório – infecção nosocomial secundária • Terapias imunomoduladoras

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança • Diferenças na resposta hemodinâmica • Transição da circulação fetal para a neonatal (diminuição da pressão pulmonar, fechamento do canal arterial (CA) e foramen oval(FO) • Sepse induz acidemia e hipoxemia aumenta a resistência vascular pulmonar persistência do padrão fetal • Choque séptico neonatal com hipertensão pulmonar (HP): aumento da pós carga do ventrículo direito (VD),insuficiência cardíaca (IC), regurgitação tricúspide e hepatomegalia • Objetivo do tratamento: diminuir pressão pulmonar • NO, oxigênio, inibidores da fosfodiesterase III • No adulto o choque está associado a aumento do óxido nítrico (NO), levando a hipotensão e falência de múltiplos órgãos

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança • Diferenças na resposta hemodinâmica • 90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do choque hiperdinâmico ou choque quente diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia e aumento da concentração de O2 na artéria pulmonar • Apesar do estado hiperdinâmico há depressão miocárdica diminuição da fração de ejeção, dilatação ventricular e achatamento da curva de Frank Starling após administração de fluidos • Taquicardia e diminuição da RVS como mecanismos compensatórios • Recomendação de uso de vasopressores

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança • Diferenças na resposta hemodinâmica • A hipovolemia é a marca do choque séptico pediátrico – reposição volêmica agressiva • 50% apresentam choque frio: extremidades frias, elevação da RVS • Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar a frequência cardíaca FC) vasoconstricção periférica dificultando a função cardíaca • Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO para dar suporte a função cardíaca • Usar adrenalina mesmo que seja em acesso periférico

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança • Proteína C ativada (PCA) • Enzima que inibe a coagulação através da digestão dos fatores de coagulação Va e VIIIa. • É um pró-fibrinolítico e antiinflamatório • Sua diminuição em pacientes com sepse aumentam a mortalidade • Recomenda-se reposição em pacientes sépticos com disfunção orgânica (APACHE>25) ou falência de múltiplos órgãos • Em crianças seu uso não é recomendado!!! • PCA x placebo: não houve diferença na mortalidade mas aumenta o risco de hemorragia em sistema nervoso central (SNC)

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança Doença oclusiva microvascular por agregação plaquetária, trombocitopenia e lesão mecânica de eritrócitos. • Trombocitopenia associado a falência de múltiplos órgãos • Síndrome que inclui púrpura trombocitopênica, microangiopatia trombótica e CIVD • Associa-se a elevação do tempo de protrombina e do TTPA e hemólise no esfregaço de sangue periférico • Na sepse há uma disfunção na enzima de clivagem dos multímeros de von Willebrand (ADAMTS 13) os quais atraem plaquetas e fibrina, formando trombos na microvasculatura do cérebro, pulmões e rins • A plasmaferese remove os multimeros VWF e aumenta ADAMTS 13 nas crianças • O peso dos adultos limita essa terapeutica

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança • Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) • Desordem inflamatória sistêmica causada pela excessiva ativação e proliferação do sistema fagocítico mononuclear • Primária: desordem genética, manifesta-se na infância • Secundária: associada a infecções • Ativação prolongada das células apresentadoras de antígeno e TCD8+ eleva os níveis de citocinas, FNT, IL-6 e IL-8, levando a progressiva lesão orgânica • Diagnóstico • Molecular associado a história familiar • Critérios clínicos

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança • Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) • 5 das seguintes manifestações • Febre • Citopenia afetando duas linhagens de sangue periférico • Hipertrigliceridemia e/ou hiperfibrinogenemia • Hiperferritinemia (>500mcg/L) • Hemofagocitose na medula óssea, baço ou linfonodo • Elevação de CD25 solúvel (receptor de IL-2) • Diminuição da atividade de natural killer cell • Esplenomegalia • Relatos de casos em adultos, a maioria com infecção por Epstein – Barr e apresentavam sintomas sugestivos de doença linfoproliferativa e falência de múltiplos órgãos

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança • Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) • Difícil diagnóstico diferencial de sepse • Tratamento com quimioterapia e corticoterapia • Transplante de medula óssea • Plasmaferese e imunoglobulina podem ser tentados

Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico

Consultem também: • O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a perfusão tecidual está reduzida a ponto do qual o fluxo sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas metabólicas celulares. No choque séptico, o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem levar às células, o oxigênio para o seu metabolismo • O Choque séptico é um choque por sepse grave com disfunção cardiovascular. Há um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na célula e a oferta diminuída). Assim, falta oxigênio na célula e é por isto que eles morrem.

Vários fatores de fisiopatologia • No pós-operatório de cirurgia cardíaca o que mata o paciente é o coração que não funciona bem (CHOQUE CARDIOGÊNICO). Quem fez o ATLS aprendeu que você tem que dar rapidamente volume para o coração funcionar bem. • Ás vezes a oferta pode estar aumentada ou normal (CHOQUE DISTRIBUTIVO: SEPSE). Apesar de estar aumentada em valores absolutos, em relativo está faltando oxigênio. • No CHOQUE NEUROGÊNICO ocorre uma vasoplegia por uma lesão medular ou uma droga anestésica que dá uma grande vasoplegia e falta oxigênio para a célula. • No CHOQUE HIPOVOLÊMICO: falta de volume e é o mais comum. • O CHOQUE SÉPTICO na realidade tem os 3 componentes. O miocárdio funciona mal (o paciente morre porque o coração não funciona direito). Está hipovolêmico porque recebe pouco volume. Outra coisa importante é saber que o choque séptico é uma doença do vaso (aumenta a permeabilidade do vaso com extravasamento de líquido e assim, o paciente fica normalmente um pouco edemaciado). É comum às vezes o intensivista estar preocupado com o aspecto cosmético e começa a dar furosemide, pois o paciente está ficando edemaciado. O resultado: o paciente fica mais hipovolêmico ainda, pois este paciente que já tem aumento da permeabilidade capilar só vai ficar com uma volemia boa se ficar inchado mesmo. • O tempo de enchimento capilar é um dado precoce e fácil de fazer e tem que ser bem feito. Uma coisa importante: não avaliar a perfusão abaixo do coração; tem que avaliar acima do coração, pois senão você não vai ver enchimento arteriolar e sim venoso; não pode estar muito frio, pois assim a perfusão vai piorar porque está frio mesmo (tem que estar em um ambiente aquecido); a criança não pode estar com febre (a febre altera o tempo de enchimento capilar). Tomando estes cuidados, o tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos é um sinal precoce de baixo débito cardíaco.

Dra Liana, Dra. Liliane (R3 em UTI Pediátrica), Dr. Paulo R. Margotto, Dra Débora Cristiny (R3-Neonatologia) e Dra. Isabel (R3-Neonatologia)

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Aneja RJK, Carcillo JK Minerva Anestesiol 2011;77:986-62