Apoio Matricial e Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF

1. Apoio Matricial e Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF Mariana Dorsa Figueiredo Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ Unicamp

2. O trabalho em saúde • Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho • Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo saúde-doença • Redução do objeto • Alienação – menor capacidade de lidar com a complexidade e integralidade • Diluição de responsabilidade sanitária • Modelo biomédico abordagem ampliada da saúde (o sujeito em seu contexto – sociabilidade, afetividade, rede social, relações com território e meio ambiente) • Trabalho em saúde – interdisciplinar • Atenção integral (rede) – troca de saberes e práticas • Clínica ampliada – abordar a complexidade • Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e não a doença

3. O trabalho em saúde • Ampliação da clínica: • Incorporação das fragilidades subjetivas e das redes sociais, para além dos riscos biológicos • Ampliação do repertório de ações – produção de maiores graus de autonomia, auto-cuidado, capacidade de intervenção na realidade, desenvolvimento da sociabilidade e cidadania

4. O trabalho em saúde • Campo e Núcleo de saberes, práticas e responsabilidades – alinhavar a atenção e as ações • Núcleo – identidade profissional, práticas e tarefas peculiares a cada profissão. O que é específico do profissional médico, do enfermeiro, do psicólogo • Campo – saberes, práticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de saúde – sobreposição dos limites entre cada especialidade e cada prática de saúde, espaço de interseção entre as áreas, que permite o entrelaçamento das ações

5. Atenção Básica (Starfield, 2002) • Porta de entrada ao sistema de saúde • Complexidade de fatores que incidem na constituição dos sujeitos e dos coletivos • Inserção no território • Integralidade da atenção • Continuidade e coordenação da atenção • Menos intensiva – problemas mais comuns e menos definidos – queixas vagas e pouco específicas • Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde • Intervenção ampla e em diversos aspectos

6. Equipe de Referência e Apoio Matricial (Campos, 1999) • Arranjos – formas de organizar o serviço de saúde e o processo de trabalho • Mudança na estrutura gerencial e assistencial • Sistema de governo verticalizado – co-gestão • Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da clínica • Estimular o compromisso das equipes com a produção de saúde – co-responsabilização • Equipe de Referência – Uma equipe interdisciplinar • Responsabilidade pela condução de um conjunto de usuários – Vínculo e responsabilização • Apoio Matricial – Reorganizar a forma de contato entre as Equipes de Referência e as áreas especializadas • Departamentos rede matricial de apoio • Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das Equipes de Referência – ampliação da clínica

7. Saúde da Família • Brasil – Expansão da AB pelo PSF • Consolidação de um modelo de base comunitária e territorial • Ofertas às necessidades sociais e de saúde da população • Atenção centrada na família e seu ambiente físico e social • Compreensão ampliada do processo saúde-doença • Equipes de Saúde da Família – Equipes de Referência (generalista, enfermagem, ACSs) • NASF (2008) – lógica do Apoio Matricial • Aumentar sua capacidade de intervenção e resolutividade

8. Equipe de Saúde da Família/ Referência • Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos comuns – diminuir alienação e reforçar o poder interdisciplinar • Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários • Encarregar-se da atenção ao longo do tempo – longitudinal (acompanhamento do processo saúde-doença-atenção) • Adscrição de clientela – responsabilidade sanitária e construção de vínculo • Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)

9. Equipe de Saúde da Família/ Referência • Coordenação do caso – responsabilização no sistema • Comprometer-se, responzabilizar-se – tomar para si o sujeito em suas diferentes facetas (âmbitos sociais, familiares, subjetivos) e inserções no sistema de saúde • Equipe permanece como responsável mesmo quando o paciente é atendido em outro serviço • Deve participar das decisões sobre o tratamento no outro serviço • Formas de encaminhamento devem modificar-se • Máximo de resolutividade à Atenção Básica

10. Apoio Matricial – o que é? • Arranjo organizacional Qualificar a atuação no campo da saúde Apoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/ resolutividade) Favorecer a interlocução na rede de saúde • Mudança na estrutura dos serviços (Ex. AB/ Campinas) Áreas especializadas (antes verticais) – apoio técnico para ESF ESF – acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação dos casos) • Apoio Matricial – especialidades • Suporte técnico do núcleo de saber de uma especialidade ofertado às ESF

11. Apoio Matricial – o que é? • Apoio Suporte, amparo, auxílio Aprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado por alguém especializado que dê suporte para a intervenção no campo Acompanhar – estar junto, próximo • Matrice Mãe; Lugar onde alguma coisa se gera; Que é fonte de origem Construção de um novo saber – interdisciplinar

12. Apoio Matricial – o que é? • Especialidades passam a compor a rede matricial de apoio • Superar a lógica da especialização e da fragmentação • Personalizar o sistema de referência e contra-referência – contato direto entre ESF e especialista – encaminhamentos consecutivos e desresposabilização • Encontros periódicos – discussão de casos selecionados pela ESF e elaboração de PTSs • Casos imprevistos/ urgentes – ESF aciona Apoio Matricial • Encaminhamento – construção dialogada • Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF • Co-resposabilização

13. Apoio Matricial – para quê? • Ampliação da clínica das ESF – aumentar capacidade de intervenção e resolutividade • Co-responsabilização – desviar a lógica do encaminhamento e alinhavar as ações (rede) • Regulação de fluxo e reorientação das demandas para as áreas especializadas – situações que podem ser acompanhadas pela ESF x demandas que requerem atenção especializada Avaliação de riscos, necessidades e vulnerabilidades • Favorecer a articulação entre os profissionais na elaboração e desenvolvimento de PTSs • Estimular que os profissionais trabalhem com outras racionalidades e visões de mundo além das próprias de seu núcleo

14. Apoio Matricial – para quê? • Favorecer a construção de novos dispositivos de atenção em resposta às diferentes necessidades • Grupos coordenados pelas ESF – convivência, artesanato, caminhada... • Ampliação da capacidade de intervenção do generalista e da equipe (gestão de medicamentos, orientação nutricional e para atividade física, redução de danos, acompanhamento da saúde da mulher e da criança, procedimentos básicos em oftalmologia, dermatologia, fisioterapia, etc) Olhar especializado – do consultório ao território... Do in vitro ao in vivo... • Promover eqüidade e acesso – coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário

15. Criação dos NASFs • Portaria 154 (MS, 2008) – NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar no apoio às ESF, ampliando a abrangência das ações e a resolutividade dessas equipes • “Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica.”

16. NASF – lógica matricial • “Art. 2º Estabelecer que NASF constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuem em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado. • § 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF. • § 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contrareferência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da ESF, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS. • § 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.”

17. NASF – lógica matricial • Art. 3º NASF 1 - mínimo 5 profissionais de nível superior: Médico Acupunturista, AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Ginecologista, Homeopata, Nutricionista, Pediatra, Psicólogo, Psiquiatra e TO • NASF 2 - mínimo 3 profissionais de nível superior: AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo e TO • “Art. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada NASF conte com pelo menos 1 profissional de saúde mental” (+ ampliação da clínica para as dimensões subjetiva e social) • Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no mínimo 8 e a no máximo 20 ESFs • Art. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no mínimo 3 ESFs

18. Inserção da Saúde Mental na Atenção Básica • O subjetivo, o social e o cultural no processo saúde-doença (formas de lidar com adoecimento, autonomia, auto-cuidado, modos de vida) • Degradação da sociabilidade – violência, banalização do outro, fragmentação e isolamento social, trocas sociais restritas/ empobrecimento dos laços comunitários • Situações de pobreza, desigualdade e exclusão social • Queixas difusas, problemas considerados “de SM” (Starfield, 2002) – queixas somáticas, “nervosas” • Transtornos psíquicos “leves” – quadros de ansiedade, depressão, abuso de drogas, álcool, psicotrópicos • ESF - Incremento na formação dos profissionais • Subjetividade • Sujeitos e coletivos no espaço social, influências das condições sócio-histórico-culturais e redes de apoio • 80% dos usuários encaminhados à SM não trazem, a priori, demanda específica para atenção especializada (OMS; MS) • Psicoterapia, medicação??? • Mobilizar outros dispositivos de atenção, disparadores de produção de vida, de fortalecimento da auto-estima, de sociabilidade

19. Lógica matricial – como? • Discussões clínicas conjuntas • Apoiador participa das reuniões periódicas da EFS • Definir frequência e pactuar outras formas de acionar apoio em casos imprevistos ou de urgência • Equipe deve preparar os casos a serem discutidos • Implica intervir na dinâmica do trabalho em equipe Espaço Coletivos – Gestão do trabalho e da clínica Produção de trabalho conjunto (acompanhamento do paciente, enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo) – amplia o campo e permite que construir uma “identidade” de equipe Trabalho em “EQUIPE”

20. Lógica matricial – como? • Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades • Estabelecer conjuntamente os critérios • Construir protocolos junto com a equipe • Apoio para elaboração e desenvolvimento de PTSs • Propostas terapêuticas articuladas (individual ou coletivo) • Outros referenciais - valorizar aspectos além do diagnóstico biomédico e da medicação • Envolvimento de diversos profissionais (da própria equipe e de outros serviços e espaços sociais) • Implica intervir no modo institucional de operar nos serviços Construção de PTS pressupõe: Discussão coletiva da equipe interdisciplinar Formação de vínculo com o usuário Participação do usuário na formulação e andamento

21. Lógica matricial – como? • Intervenções conjuntas concretas • Função pedagógica - capacitação in loco para as equipes • Fazer junto: avaliações, consultas, grupos, visitas domiciliares, etc. • Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular autonomia da equipe • Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e vulnerabilidade • Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é porta de entrada) • Apoio na construção do encaminhamento • Auxiliar nos contatos • Apoiar a coordenação dos casos pela equipe

22. O desafio… Porta de entrada??? Atendimento da especialidade na Atenção Básica??? Ambulatórios??? Supervisão??? Envolvimento X Poder/ saber Mudança na estrutura dos serviços Mudança de modelo Apoio… Ampliação da clínica… Coordenação do caso… Resolutividade…

23. O desafio… • Lógica matricial – provoca e explicita a imprecisão das fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação • Ex: Saúde Mental • Transtornos psíquicos mais graves – núcleo da SM • Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade de enfrentar os problemas cotidianos) • Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e tecnologias • Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico • Fazer automático fazer refletido e dialogado, construção de ações a partir de um sentido refletido

24. O desafio… • Mudança na lógica de trabalho – não é fácil de ser assumida e não ocorre automaticamente • Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho • Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a equipe, à dificuldade de entrar em contato com as diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por elas e continentes à sobrecarga trazida pela lida diária com o sofrimento, a dor e a morte, a pobreza e a violência • Espaços de formação permanentes – capazes de realimentar constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das práticas hegemônicas na saúde

25. Bibliografia • CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In: Cadernos de Saúde Pública, 2007. v.23, n.2: pp.399-407. • CAMPOS, GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 1999. v.4, n.2: pp.393-403. • STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 725p. • FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental na atenção básica à saúde de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138. • FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. In: Saúde em Debate – CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149. • FIGUEIREDO, MD. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo hermenêutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP) [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP, 2006.

26. “Onde a brasa (de)mora e devora o breu Como a chuva molha o que se escondeu O seu olhar melhora o meu” Arnaldo Antunes e Paulo Tatit