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CASO CLINICO

CASO CLINICO. Uomo di 27 anni, ricoverato d’urgenza per pleurodinia e dispnea Apirettico, tachicardico (110 bpm) con ritmo sinusale all’ECG. p.a. 110/75 Crepitii alla base polmonare dx Scintigrafia polmonare: alterazioni della ventilazione /perfusione base polmonare dx

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CASO CLINICO

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Presentation Transcript

  1. CASO CLINICO • Uomo di 27 anni, ricoverato d’urgenza per pleurodinia e dispnea • Apirettico, tachicardico (110 bpm) con ritmo sinusale all’ECG. p.a. 110/75 • Crepitii alla base polmonare dx • Scintigrafia polmonare: alterazioni della ventilazione /perfusione base polmonare dx • Diagnosi di embolia polmonare. Inizio terapia con eparina in infusione continua

  2. CASO CLINICO (continua) • Peso 90 Kg - BMI 30 Kg/m2 - lieve edema periferico • Creatinina 1.7 mg/dl; Hb 12.2 g/dl • Na 142, K 4.7 mEq/l, Ca 7.9,P 4.5 mg/dl • BUN, glicemia, uricemia, GOT, GPT = nella norma • Colesterolo: 360 mg/dl • Trigliceridi: 290 mg/dl • Proteinemia 5.6 g/dl LDH=570 U/l • ANA, marcatori epatite B/C,Bence Jones, ANCA, C3, C4, Ratest = negativi o assenti

  3. CASO CLINICO (continua) • Fumatore (20 sigarette / die). Negli ultimi giorni comparsa di astenia e, da circa un mese, nicturia (1 volta) • Il secondo giorno di ricovero: • Proteinuria 5 g/l (10 g/ die) Microematuria Cilindruria • Diagnosi di sindrome nefrosica • Ecodoppler+RMN vene renali: Trombosi parziale vene renali

  4. CASO CLINICO (continua) • Trattamento con boli di steroide alternati a ciclofosfamide e dicumarolici • Dopo 1 anno: proteinuria 1.6 g/die proteinemia 6.6 g/dl creatinina 1.2 mg/dl clearance 85 ml/min • Eseguita agobiopsia renale :GN membranosa (II stadio)

  5. COMPLICANZE DELLA SINDROME NEFROSICA • Secondarie alla proteinuria: • Ipercoagulabilità • Iperlipidemia • Infezioni • Bilancio proteico negativo • Carenza di ferro,rame,ipocalcemia • Secondarie a fattori emodinamici: • Iponatriemia • Insufficienza renale acuta • Insufficienza renale cronica

  6. PREVALENZA DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA IN PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA N Total % Doppler Andrassey et al (1980) 21 84 25 Clinica Ilach (1982) 3 118 2.5 Pohl (1984) 3 59 5.5 Cameron (1988) 11 90 12 Cameron (2000) 12 191 6 81% venosa 20% arteriosa

  7. Trombosi venose in corso di sindrome nefrosica: • Vena profonda della gamba • Vena cava inferiore • Vena cava superiore • vene mesenteriche • Vene sovraepatiche • Seno sagittale

  8. PREVALENZA DI EMBOLIA POLMONARE N Total % V/P Scinti Ogg et al (1982) 7 37 19 Llach et al (1982) 7 70 10 Kuhlmann (1981) 4 26 26 Andrassay (1980) 7 80 9TOTALE 25 213 12 Clinica Ogg et al (1982) 2 37 5 Cameron (1989) 7 90 8 Llach (1982) 0 70 0 Kuhlmann (1981) 4 26 15 Cameron et al (1997) 15 191 8TOTAL 28 414 7

  9. FATTORI FISICI • Pazienti allettati • Ipovolemia/emoconcentrazione •  viscosità ematica ( Ht +  fibrinogeno + alterazioni della funzione endoteliale) (Rabelink et al, 1994) • ALTERATI LIVELLI DI ZIMOGENI E PRO-FATTORI • Aumento di fattori procoagulanti • Nella popolazione normale fibrinogeno e fattore VII sono predittivi di malattie vascolari • ALTERAZIONI DELLA FIBRINOLISI E PROTEINE REGOLATRICI • Fattori che inibiscono la fibrinolisi • Fattori che promuovono la trombosi (AT III (Kauffman, 1978) ma  a,-macroglobulina (Boneau, 1981)

  10. PESO MOLECOLARE E LIVELLI PLASMATICI NELLA SINDROME NEFROSICA DI PROTEINE COINVOLTE NELLA COAGULAZIONE (da Cameron, 1998) Cofattori e zimogeni da von Willebrand 840.000 Fattore V 350.000 Fibrinogeno 330.000 Fattore VII 200.000  =Fattori XI, XII, II, X, IX 160-55.000 = Proteine regolatricia, macroglobulina 840.000 Plasminogeno 81.000 = Protein S 75.000 = AT III 68.000 = Protein C 65.000  =

  11. IMMOBILITÀ IPOVOLEMIA EMOCONCENTRAZIONE  AGGREGAZIONE PIASTRINICA TROMBOSIARTERIOSA TROMBO EMBOLISMOVENOSO  ANTITROMBINA III  FIBRINOGENO PROTEINA C MACRO GLOBULINA von Willebrand ATEROGENESI

  12. FATTORI DI RISCHIO E CLINICA DELLA TROMBOSI DELLE VENE RENALI(RVT) ASSOCIATA A SINDROME NEFROSICA • Fattori di rischio maggiorealbumina < 2.0 g/l AT-III • RVT acuta: dolori al fianco renomegalia ematuria, piuria  creatinina rottura del rene, ematoma retroperit. • RVT bilaterale : infarto renale IRA oligurica • RVT cronica (adulto): asintomatica  creatinina embolia polmonare Fanconi edema asimmetrico XDP urine varicocele sx Ipertensione  proteinuria sindrome cavale

  13. TROMBOSI DELLE VENE RENALI. ASPETTI DIAGNOSTICI • Sospettata su base clinica e confermata da imaging • Ecografia + doppler • Visualizzazione del trombo • Dilatazione vena renale prossimale al trombo •  dimensione del rene • Focolaio o alterazione parenchimale • Assenza di flusso renale • Assenza di flusso arterioso intraparenchimale telediastolico • Nessuna alterazione particolare • RMN • Angio - TC • (Cavografia e Venogramma renale )

  14. TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI DELLE VENE RENALI • Prevenire l’embolia polmonare • Arrestare la propagazione del trombo • Preservare la funzione renale

  15. TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE • Terapia anticoagulante • Non indicata nella prevenzione della trombosi • Indicazioni attuali:a. nella trombosi della vena renaleb. in presenza di altri eventi tromboticic. in presenza di altri fattori di rischio maggiori • Inizio trattamento con eparina, seguito immediatamente o dopo pochi giorni d anticoagulanti per os • Resistenza all’eparina: casi di gravi deficit di AT-III. Includere anche anticoagulanti per os • INR 2.0  3.0 • Continuare la terapia fino al termine dello stato di ipercoagulabilità

  16. EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE • Si legano e attivanti AT-III  inattiva trombina, Fattori IXa e Xa • 55 pazienti NS trattati per 6 mesi:non evidenza di trombosi, emorragia (Rostoker, 1995)

  17. TERAPIA FIBRINOLITICA • Esperienza limitata a casi clinici (Urokinasi,Strptokinasi). Non studi controllati • Possibile uso di rTPA locale in caso di inefficacia della terapia anticoagulante (Lans, AJKD, 1988)

  18. * * *# *# Fibrinogen ASR g/1.73 m2/day EFFETTI DELLA DIETA IPOPROTEICA SUL TURNOVER DEL FIBRINOGENO NEI PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA (Giordano et al, AJP, 2001)

  19. CONSEGUENZE METABOLICHE DELLA SINDROME NEFROSICA • Ipercoagulabilità • Iperlipidemia • Infezioni • Bilancio proteico negativo • Insufficienza renale acuta • Insufficienza renale cronica

  20. IPERLIPEMIA IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA Colesterolo totale VLDL IDL LDL Lp (a) Trigliceridi totali HDL variabile. Riduzione alcune frazioni HDL3 e HDL 2 Elevate apoproteine B,C ed E. Normali Apo AI e A II(HDL)

  21. LDL Apo B100 TURNOVER IN NEPHROTIC SYNDROME FCR of LDL apo B100 [% hr] ASR of LDL apo B100 [mg/kg/day] Patients Controls Patients Controls

  22. VLDL Apo B100 catabolism in nephrotic syndrome ( Sain van der Velder et al, KI, 1998)

  23. FATTORI DI RISCHIO PER L’ATEROSCLEROSI(da Glass et al, Cell, 2001) Nella popolazione Presenti nella generale sindrome nefrosicaAumenti LDL e VLDL Riduzione HDL -Aumento lp (a) Ipertensione PDiabete mellito PSesso maschile PAumento dell’omocisteina -Aumento fibrinogeno Sindrome metabolica PResistenza insulinica PObesità PFumoCarenza di esercizioDieta ricca di grassiAgenti infettivi P

  24. CORONAROPATIE E SINDROME NEFROSICA(da Ordonez et al, KI, 1993) NS CONTROLLI RR Infarto miocardio 14.9 2.6 5.8 Infarto + Angina 19.2 5.4 3.2 Infarto + Angina + ECG 25.2 8.9 3.1 Morti (CHD) 6.3 1.9 2.8

  25. ABSOLUTE SYNTHESIS / SECRETION-RATE OF ALBUMIN, FIBRINOGEN AND VLDL Apo B100 IN PATIENTS WITH LOW-GRADE NEPHROTIC PROTEINURIA * Controls  Proteinuria * NS ALBUMIN FIBRINOGEN VLDL-Apo B100 (From Zanetti et al, AJP, 2001)

  26. TRIGLICERIDI E RISCHIO ATEROSCLEROTICO IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA • VLDL hanno proprietà aterogene e aumentano il rischio di eventi coronarici (Alanpovic et al, 1997) • Lipoproteine ricche in trigliceridi possono contribuire alla progressione della malattia renale

  27. LIPID ABNORMALITIES IN NEPHROTIC SYNDROME Circulating lipids VLDL IDL LDL  Deposition in tissues Catabolism Oxidized LDL = Liversynthesis   Liversecretion  Atherosclerosis HDLHDL3HDL2 Urine clearance Removal by liver LCAT 

  28. STATINE E TRATTAMENTO DELLA IPERLIPEMIA IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA Studi Paz. Mesi Col LDL HDL TG % Lovastatina 20-80 mg 9 82 2-24 -35 -40 NS -22 Simvastatina 40 mg 7 105 3’-6 -36 -41 NS -25 Pravastatina 40 mg 2 26 6 -30 --28 NS -19

  29. INFEZIONI Peritoniti, polmoniti,meningiti, più frequentemente in età pediatrica Pneumococco, Streptococco, Hemophilus, Klebsiella Fattori predittivi di peritonite nei bambini: Età, ipoalbuminemia Se albumina <1.5 g/dl RR 9.8 (Hingorani 2002)

  30. Ogi et al (AJKD 1994):109 paz con NS per 9,5 mesi. Episodi infettivi (Sepsi, ARDS, Polmonite,Tubercolosi, UTI,Enterocolite) in 16 paz (19%) Prevalentemente infezioni da Gram - Rischio correlato con: durata della NS,albuminemia, immunoglobuline, creatininemia, terapia steroidea Se IgG < 600 mg/dl RR 6.74 Se Creat >2.0 mg/dl RR 5.31 Se steroidi/immunodepressori RR 10.96

  31. IGF-I AND IGF BINDING PROTEINS IN NEPHROTIC CHILDREN ( Hoffman et al, KI, 1997) Controls  Nephrotic * * IGF-1 IGFBP-1 IGFBP-2

  32. Controlli  Sindrome nefrosica * * DEGRADAZIONE SINTESI BILANCIO NETTO METABOLISMO DELLE PROTEINE MUSCOLARI NEI PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA(Garibotto et al, JASN, 2000) *

  33. EFFETTO DELL’INFUSIONE DI ALBUMINA SULLA SUA CAPTAZIONE MUSCOLARE NEI PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA Base  Infusione * * ALBUMINEMIA CAPTAZIONE MUSCOLARE DI ALBUMINA

  34. EFFETTO DELL’INFUSIONE DI ALBUMINA (120 min) SUL TURNOVER PROTEICO MUSCOLARE IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA * * Base  Infusione PROTEOLISI PROTEOSINTESI

  35. • High protein diet  Low protein diet Fractional clearance Molecular radius [Angstroms]

  36. Glomerulonephritisr= 0.73p= <0.0001 • Proliferative • Membraneous • Membranoproliferative Williams et al, AJM, 1954)

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