Fisiopatologia e indicações cirúrgicas nas Infecções Pleuro - pulmonares

1. Fisiopatologia e indicações cirúrgicas nas Infecções Pleuro - pulmonares Alunos: Humberto Rodrigues Pereira Filho Igor Gusmão Campana

2. Afecções PleuraisDerrame parapneumônico e Empiema

3. Derrame parapneumônicoDefinição • DPP -> Líquido -> C. Pleural -> Infecção parênquima -> Pneumonia -> Abscesso pulmonar - Quadro clínico = PAC • 40% dos casos de pneumonia bacteriana cursa com líquido pleural visível à radiografia de tórax • São exsudatos

4. Derrame parapneumônicoClassificação • Derrame Parapneumônico Simples • A maioria • Derrame -> infecção parênquima pulmonar • -> pleura visceral e “exsuda” para a cavidade pleural. • Exsudato -> Claro

5. Derrame parapneumônicoClassificação • Derrame Parapneumônico Complicado • Bactérias piogênicas -> espaço pleural • Aumento dos neutrófilos → Aumento do consumo de glicose → Maior produção de ácido lático → Diminuição do pH no líquido pleural -> intenso processo inflamatório • Exsudato -> Claro • -> turvo

6. Derrame parapneumônicoFases Fisiopatológicas 1. Fase Exsudativa (inicial) Água + proteínas 2. Fase Fibrino-purulenta (complicada) Bactérias Fibroblastos 3. Fase de Organização

7. Derrame parapneumônicoEtiologia Principalmente: S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus. Outros: enterobactérias, adenovírus, M. pneumoniae, Chlamydia, etc.

8. Derrame parapneumônicoQuadro Clínico • Espectro amplo -> assintomáticos -> sepse -> = pneumonia • Tríade (Dor torácica, Tosse seca, Dispnéia). • Febre • Redução de MV e de FTV

9. Derrame parapneumônicoDiagnóstico • Aspectos clínicos • Radiografia de tórax–> confirma -> derrame • Ultrassonografia de tórax -> derrames pequenos ->loculação(suspeita) -> coleta amostra -> toracocentese • Análise do líquido pleural -> Identificar processo • -> opções terapêuticas • Hemograma • Hemocultura • Outros: TC, biópsia pleural, etc.

10. Derrame parapneumônicoTratamento Três princípios: - Diagnóstico Precoce - Antibioticoterapia - Drenagem EP Objetivos: - Eliminar DPP - Reexpansão pulmonar - Mobilidade -> Parede torácica, diafragma - Função respiratória, complicações da cronicidade - Tempo de internação

11. Derrame parapneumônicoAbordagem Terapêutica Cirúrgicas • Toracocentese terapêutica • Toracostomiacom drenagem fechada • Instilação de fibrinolíticos • Decorticaçãocirúrgica a) Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) b) Toracotomia • Toracostomiacom drenagem aberta (TDA).

12. Derrame parapneumônicoToracocentese Terapêutica • retirar - líquido –EP -> agulha (Jelco ou Abocath, 14 ou 16) -> USG ou Não TORACOCENTESE TERAPÊUTICA: • Derrames < ½hemitórax • Gram e cultura negativos • pH >7,2

13. Derrame parapneumônicoDrenagem Pleural - DPP volumosos(> 1/2 hemitórax) ou - Gram ou cultura + ou - pH<7,2 - DPP Recidivados após toracocentese inicial - Quadro clínico instável

14. Derrame parapneumônicoAgentes Trombolíticos DDP -> Loculações -> penetração de AB -> Expansão pulmonar Trombolíticos - Estreptoquinase - Uroquinase - Fator ativador de plasminogênio Indicações: - 1ª semana do diagnóstico das sepatções - Alto risco operatório para anestesia geral Tombolíticos -> espaço intrapleural -> Dreno torácico Sinais de melhora volume líquido drenado -> lise das loculações

15. Derrame parapneumônicoPleuroscopia Procedimento -> lavagem -> remoção de debriscavidade pleural -> colocar dreno sob visão direta. Precocemente -> necessidade de drenagem torácica aberta. Alternativa-> DDP loculados -> precocemente Vantagens: Menor custo Menor agressão comparada -> Decorticação pulmonar.

16. Empiema

17. EmpiemaDefinição • Coleção de líquido purulento no espaço pleural • Efusão pleural do tipo exsudativa mais comum • Associado à formação de septos e ao espessamento das pleuras visceral e parietal

18. EmpiemaEtiologia • Extensão direta de uma infecção do parênquima pulmonar (pneumonia) • Disseminação hematogênica (bacteremia) • Contaminação direta do espaço pleural (trauma ou cirurgia) • Ruptura de um abcesso intrapulmonar ou uma infecção cavitária • Extensão do mediastino (perfuração do esôfago)

19. EmpiemaEtiologia • Infecção primária pulmão  empiema • Microorganismos patogênicos: • Principais:Pneumococose Estafilococos • Emergentes:bactériasaeróbicasgram - (Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas) e os germes anaeróbios, BK e fungos. • Vias para a infecção: • Linfática • Hematogênica • Contigüidade

20. EmpiemaFases e evolução • 1ª: Fase exsudativa→ Acumulo de debris de neutrófilos e bactérias formando o pus • 2ª: Fase fibropurulenta→ Formação de septos de fibrina na cavidade pleural • 3ª: Fase organizante→ Formação de um revestimento fibroso em volta do pulmão, correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial

21. EmpiemaToracocentese Radiografia em decúbito lateral ou TC de tórax ou ultra-sonografia ↓ evidência de líquido livre separando o pulmão da parede torácica em mais de 10 mm ↓ Toracocentese Terapêutica

22. EmpiemaToracocentese • Fatores indicativos de necessidade provável de procedimento mais invasivo que toracocentese: 1- líquido pleural loculado 2- pH do líquido pleural < 7,2 3- glicose do líquido pleural < 60 mg/dl 4- coloração de Gram ou cultura positiva do líquido pleural 5- presença de pus macroscópico no espaço pleural

23. EmpiemaToracocentese • Caso haja retorno de líquido pós-toracocentese + um dos fatores anteriormente citados ↓ repetir toracocentese

24. EmpiemaDecorticação Inadequada Expansão--> Fístula persistente do parênquima Pulmonar--> Coleções encistadas residuais (pós uso fibrinolíticos) Procedimento eficaz -> avaliação ampla cavidade pleural -> Parênquima Pulmonar -> desfazlojas pleurais -> segmentectomia ou lobectomia -> áreas necróticas -> drenagem ampla da cavidade pleural

25. EmpiemaDrenagem aberta Indicações -> Pacientes debilitados -> Empiemas crônicos (>30 dias sem cura com tratamento) -> Não suportam procedimentos mais agressivos

26. EmpiemaPleurostomia • Cavidade residual extensa sem previsão de fechamento curto prazo. • Procede-se com ressecção de parte de um ou dois arcos costais na porção mais dependente da cavidade, com a transformação da loja empiemática em pleurostomia. • Alternativa: Colocação de uma prótese para tornar o orifício menor, porém sem o risco de fechamento precoce.

27. EmpiemaEsquema de indicações Cirúrgicas - Impossibilidade de todo o líquido por toracocentese ↓ Considerar colocação de tubo torácico e instilação de agente fibrinolítico ou Considerar realização de toracoscopia para dissolução de aderências - Em caso de insucesso em medidas supracitadas  considerar decorticação

28. Bronquiectasia

29. BronquiectasiasDefinição • “Síndrome de tosse crônica e expectoração persistente associada a dilatação de vias aéreas e espessamento da parede brônquica” (Uptodate 2012)

30. BronquiectasiaEpidemiologia • A prevalência é desconhecida • Estima-se que 110.000 indivíduos nos EUA possuem bronquiectasia • Prevalência aumenta com a idade • Mais comum em mulheres WeyckerD, Edelseberg J. Prevalence and economic burden of bronchiectasis [obstructive airways disease]. 2005

31. BronquiectasiaFisiopatologia • Dois elementos necessários: • Agressão por infecção • Drenagem deficiente, obstrução aérea ou defeito na defesa do hospedeiro • Recorrência de infecção é comum • Evadem eliminação do sistema imunológico • Neutrófilos não são efetivos

32. BronquiectasiaEtiologia • Obstrução de vias aéreas • Defeitos na resposta do hospedeiro • Fibrose cística • Síndrome do jovem • Doença reumática e outras doenças sistêmicas • Disfunção ciliar primária • Deficiência de α-1 antitripsina • Infecções pulmonares • Tabagismo

33. BronquiectasiaManifestações clínicas Paul T. King, Stephen R. Holdsworth. 2006

34. BronquiectasiaDiagnóstico • Radiografia de tórax Uptodate 2012. Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults

35. BronquiectasiaDiagnóstico • Tomografia computadorizada

36. BronquiectasiaDiagnóstico • Broncografia

37. BronquiectasiaTratamento • Objetivo: • Controlar infecção • Melhorar higiene brônquico • Conservador: • Antibióticos • Higiene brônquica • Broncodilatadores

38. BronquiectasiaTratamento Cirúrgico • Ressecção do pulmão bronquiectasico • Remover segmentos ou lobos mais envolvidos • Lobo médio e inferior são os mais comuns. • Indicações principais: • Remoção do pulmão destruído parcialmente, obstruído por tumor ou corpo estranho • Redução de episódios agudos de infecção • Redução da produção exacerbada de escarro purulento

39. BronquiectasiaTratamento • Desfecho: • 790 pacientes • Seguimento de 4 anos • Ressecção pulmonar (segmentectomia, lobectomia e pneumectomia) • 75% dos pacientes se tornaram assintomáticos ou melhoram dos sintomas. Zhang P, Jiang G, Ding J, Zhou X, Gao W. 2010

40. Abscesso pulmonar

41. Abscesso pulmonarDefinição • “Necrose do parênquima pulmonar causada por infecção microbiana” (Uptodate 2012) • Classificação: • Agudo • Crônico • Primário • Secundário

42. Abscesso pulmonarFisiopatologia • Decorrente: • Pneumonia aspirativa • Espécies anaeróbias presentes na flora bacteriana da gengiva • Segmentos mais acometidos: • Posterior do lobo superior direito • Superior do lobo inferior esquerdo ou direito (segmento axilar)

43. Abscesso pulmonarFatores predisponentes • Alterações da consciência: • Alcoolismo • Abuso de drogas • Anestesia geral • Idade • Alterações esofágicas • Inflamatória • Neoplásicas

44. Abscesso pulmonarManifestações clínicas • Evolução lenta nos casos de anaeróbios. • Sintomas: • Febre • Tosse com secreção pútrida • Perda de peso • Anemia • Hemoptise • Derrame pleural

45. Abscesso pulmonarDiagnóstico Diagnóstico etiológico – antibioticoterapia • Manifestações clínicas de lenta evolução • Secreção pútrida e empiema fluído • Análise do escarro • Contaminação por flora orotraqueal • Aspirado transtraqueal • Aspiração transtorácica por agulha • Fluído pleural • Hemocultura Anaeróbio

46. Abscesso pulmonarDiagnóstico • Radiografia de tórax

47. Abscesso pulmonarDiagnóstico • Tomografia computadorizada

48. Abscesso pulmonarTratamento Clínico • Antibioticoterapia – 2 a 3 semanas • Clindamicina • Clindamicina + metronidazol • Cefalosporina 3 ª geração + metronidazol • Suporte nutricional • Fisioterapia respiratória

49. Abscesso pulmonarTratamento Cirúrgico – 15% dos casos • Indicações: • Suspeita de neoplasia • Broncoestenose • Hemoptise • Grandes abscessos (> 6cm de diâmetro) • Técnicas: • Drenagem percutânea • Drenagem endoscópica • Ressecção pulmonar

50. Tuberculose