Doç. Dr. Gaye ULUBAY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

1. Kalp Yetmezliğinde KPET Doç. Dr. Gaye ULUBAY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Pulmoner Dolaşım Periferik Dolaşım VCO2 CO2 PROD EXPIRED O2 FLOW CreatPO4 Kas Akciğer Kalp ve kan Mito INSPIRED Pyr Lac O2 CONSUM CO2 FLOW VO2 ENERJİ • Obstrüktif • Restriktif • İnfiltratif • Göğüs duv. • KAH • Kalp yetm • Diğer KH • Anemi • Obezite • Miyopati • Dekondüs. • Okluziv • Otonomik • Disfnk • PH • Tromboemb. • 1o & 2o PVH

3. Taşikardi • Koroner arter hastalığı • Myokardiyopati • Kalp yetmezliği • Konjenital kalp hastalıkları • Kapak hastalıkları

4. SOL VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU VA/Q uyumsuzluğu Kan (O2) akımı  H+La-  CO2 • ATP Üretimi VD/VT  pH Ventilatuvar ihtiyaç Yetersiz myokard kasılması Nefes darlığı Dispne, halsizlik EGZERSİZ KISITLANMASI

5. DOLAŞIM PERİFERİK KASLAR AKCİĞERLER • Kalp yetmezliği birden çok organı etkileyen bir hastalıktır

6. Fonksiyonel kapasitenin, hastalığın derecesinin belirlenmesi Mortalite ve Prognoz Nakil endikasyonu Tedavinin takibi Neden KPET yapalım?

7. Hangi cihazı kullanalım? • Koşu bandı • Eğim ve hız artar • İş yükü hesaplanamaz • VO2/WR hesaplanamaz • Güvenlik daha az • Artefakt daha çok • O2 tüketimi %7-10 • Bisiklet • Watt cinsinden iş yükü artar • İş yükü hesaplanabilir • Artefakt daha az • Güvenlik daha fazla • Ramp protokolleri ve endurance teste daha uygun

8. AT değerleri AT değerleri Pik değerler Hangi protokolleri tercih edelim? • Giderek artan iş yükü (incremental) • Sabit iş yükü (constant)

9. Hangi parametreler önemli? • Peak VO2 • O2 pulse • VE/VCO2 eğimi • WR • VO2/WR • AT’ ye ulaşım • AT/ VO2 • VD/VT • HRR • BR • VT • VE • PECO2/PETCO2

10. PVO2(Pik oksijen tüketimi) • Peak VO2,CO düşüklüğüne ikincil olarak V/Q bozukluğu ve kan akımının az olması nedeni ile düşüktür

11. PVO2 zaman zaman KY SAĞLIKLI

12. Wasserman K . Circulation 1997

13. Wasserman K . Circulation 1997

14. HR(Kalp hızı) • KY’de egzersize kardiyak hız artış yanıtı sağlıklı olgulara göre daha fazladır • HR-VO2 grafiği normale göre kalbin daha çabuk hızlanması nedeni ile daha diktir • İstisna durumlar: Hastanın - bloker, Ca++ kanal blokeri kullanması, zeminde kardiyak blok olması

15. O2 pulse(Oksijen sunumu) • Peak VO2/ Peak HR • Kardiyak out putu yansıtır • O2 pulse = SV x c (a-v) • CO = VO2/C(a-v)O2 • Egzersiz boyunca özellikle AT’den itibaren O2 pulse eğimi normalden farklı olarak azalır • Egzersiz durduğunda recovery’nin başlangıcında O2 pulse eğimi artar (çünkü egzersiz durunca afterload artar) (Anemi ve hipoksemi olmaması koşulu ile)

16. O2 pulse- zaman KY zaman zaman KY SAĞLIKLI

17. ∆VO2/WR(oksijen tüketimi farkı/ işyükü) • Egzersizin başlangıcında normal, AT ve üzerinde artış hızı normale göre azalır Normal VO2 KOAH KH W.R. İSTİRAHAT EGZERSİZ

18. Peak VO2- 0 watt VO2Peak WR-0.75 X Uygulanan watt ∆VO2/WR Wasserman K. et al Principles of Exercise Testing 2005

19. ATVO2(Anaerobik eşikteki oksijen tüketimi) • Egzersize kardiyak outputta artış cevabı yetersizdir • Bu nedenle kaslara oksijen sunumu düşüktür • Ekstremite kasları glikoliz için anaerobik yolu erken kullanmaya başlar • Hızlı kasılan kas lifi yönünde değişiklik vardır • Hücre içi pH erken düşer, AT’ ye erken girilir • ATVO2 beklenene göre düşük olur

20. (PaCO2- PECO2) VD/VT = PaCO2 VD/VT(Ölü boşluk hacmi/ tidal soluk hacmi) Artmış V/Q defektini gösterir = Bohr denklemi

21. Wasserman K . Circulation 1997

22. VE/VCO2(dakika ventilasyonu/ekspire edilen CO2 hacmi) • Kalp yetmezliğinde artan önemli bir göstergedir • Yüksek V/Q defektini gösterir • > 44 ise kalp yetmezliği için önemli bir mortalite göstergesi • > 34 ise 3 yıllık sağ kalım % 57 Normal sınırda ise % 93 Robbins M. et al. Circulation 1999 Ponikowski P et al. Circulation 2001

23. VEVCO2 zaman zaman SAĞLIKLI KY

24. KY olgularında VE/VCO2 slope <130% ve >130% (beklenenin) Kaplan-Meier sağ kalım analizi Kleber FX, Circulation 2000

25. Kalp büyüklüğü akciğer mekaniklerini etkiler. Vücut pozisyonu akciğer mekaniklerini etkiler Ödem akciğer mekaniklerini etkiler Egzersiz akciğer mekaniklerini etkiler

26. VE, TV Wasserman K . Circulation 1997

27. TV-zaman zaman zaman KY SAĞLIKLI

28. VE-zaman zaman zaman VE-zaman KY SAĞLIKLI

29. VE • VA = VCO2 x 863/PaCO2 • VE = VA+ VE x (VD/VT) ise; • VE = VCO2 x 863/[PaCO2 x (1-VD/VT)] Wasserman K . Circulation 1997

30. Wasserman K . Circulation 1997

31. Laktik asidoza ikincil hiperventilasyon HCO3 = CO2+ HCO Ölü boşluk ventilasyonuna ikincil VE • 31 KKY olgu, NYHA II, III • VE sağlıklı olgulara göre % 43  (49L/dk) • İstirahatte PaCO2 normal • VE  = Wasserman K, Basic Res Cardiol. 1996

32. PETCO2 PECO2, PECO2/PETCO2 VD/VT artışına ikincil olarak Hansen JE, Ulubay G, Chow BF, Sun XG, Wasserman K

33. Peak VO2  • O2 pulse  ancak egzersiz sonlanınca hızla artar • VE/VCO2 eğiminde • WR  • Peak VO2’ye yakın∆VO2/WR  • AT’ ye ulaşım erken • AT/ VO2  • VD/VT’de • HRR  • BR = N • TV  • VE  • PETCO2 PECO2/PETCO2 

34. KY hastalarında KPET’e göre egzersiz kapasitesinin sınıflandırması SınıfYetmezlik Peak VO2 AT derecesi(mL/kg/dk) (mL/kg/dk) A Normal-hafif > 20 >14 B Hafif-orta 16-20 11-14 C Orta- ağır 10-16 8-11 D Ağır < 10 < 8 Weber et al. Circulation 1987

35. KPET sonuçlarına göre KY derecesi AT/VO2ml/dk/kgPeakVO2ml/dk/kg Normal >14 > 20 Hafif KY 11-13.9 16-20 Orta KY 8-10.9 10-15 Ağır KY 5-7.9 10-8 Çok ağır KY <5 < 8 Yetmezlik derecesi Weber KT et al.Am J Cardiol 1985

36. PVO2% > %50 PVO2 kalp yetmezliğinde bağımsız prognostik faktör • AT/ VO2 < 10ml/dk/kg • Peak VO2 < 14ml/dk/kg kötü prognoz

37. Prognastic Value of Peak V02 in CHF Patients According to the Literature: Mortality after 1, 2 and 3 Years after Evaluation Author Year CHF Patients n= Threshold Value Peak VO2 Mortality Szlachcic et al 1985 27 <10 mL/kg/min 10-18 mL/kg/min 1-year mortality % 77 % 21 Likoff et al 1987 201 13 mL/kg/min >13 mL/kg/min % 36 % 15 Mancini et al 1991 114 14 mL/kg/min >14 mL/kg/min % 30 % 6 Stevenson et al 1996 333 <10 mL/kg/min 10-16 mL/kg/min >16 mL/kg/min % 30 % 21 % 10 Opasich et al 1998 653 <10 mL/kg/min 10-18 mL/kg/min >18 mL/kg/min % 36 % 13 % 2 Myers et al 1998 644 14 mL/kg/min >14 mL/kg/min % 13 % 5 Gitt et al 1999 54 14 mL/kg/min >14 mL/kg/min % 39 % 8 Gitt et al 2001 217 14 mL/kg/min >14 mL/kg/min % 22 % 5 Francis et al 2000 303 <13 mL/kg/min 13-16.5 mL/kg/min 16.6-21.6 mL/kg/min >21.6 mL/kg/min 2-year mortality % 48 % 32 % 12 % 4 Osada et al 1998 500 <10 mL/kg/min 10-14 mL/kg/min >14 mL/kg/min 3-year mortality % 25 % 32 % 7

38. Mancini MD Circulation 1991; 83:778-786

39. KKY’de Peak VO2ve prognoz Peak VO2 (ml/kg/dk) Zaman (ay) Mancini MD Circulation 1991; 83:778-786

40. VO2 max > % 45 ve < % 45 (beklenenin) olgulardasağ kalım Kleber FX, Circulation 2000

41. KY’de 6 ayda ölüm riski ve egzersiz parametreleri Gitt AK, Circulation 2002

42. Kalp Transplantasyon Kriteri Transplantasyon peak VO2 kategorisi(mL/kg/dk) Yeterliendikasyon<10 Olasıendikasyon<14 Yetersizendikasyon >15 Mudge et al. J Am Coll Cardiol 1993

43. Kalp nakline aday olguların değerlendirilmesi Kalp yetmezlikli hasta Maksimum medikal tedavi öner Peak VO2 (ml/dk/kg) sapta <10 >14 10-14 Medikal tedaviye devam et Transplantasyon için değerlendir Kalp yetmezliği Survival Skoru Düşük risk Yüksek risk Orta risk Medikal tedaviye devam et 1 yıl sonra tekrar değerlendir Transplantasyon için değerlendir Medikal tedavi JACC 2004:787-93

44. Kardiyak output’u artırıp, periferik dokulara kan akışını düzenleyerek PVO2’yi artırırlar Agostoni P. Clinical Exercise Testing, 2002