Download
1 / 27
270 likes | 773 Views
Periampüller bölge tümörleri. Doç. Dr. Pars Tunçyürek. Periampüller bölge tümörleri. Pankreas başı Ampulla Vateri Distal koledok (Kolanjiokarsinom) Duodenum. Pankreas kanseri (Pankreas başı tümörleri). Prognozu kötüdür 5 yıllık sağkalım %3-10 arasında bildirilmektedir.
E N D
Periampüller bölge tümörleri Doç. Dr. Pars Tunçyürek
Periampüller bölge tümörleri • Pankreas başı • Ampulla Vateri • Distal koledok (Kolanjiokarsinom) • Duodenum
Pankreas kanseri(Pankreas başı tümörleri) • Prognozu kötüdür 5 yıllık sağkalım %3-10 arasında bildirilmektedir. • Duktus epitelinden köken alan pankreas tümörleri (adenokarsinom) pankreas başı tümörlerinin %95’ini oluşturmaktadır. • Bası bulguları ile (tıkanma sarılığı…), boyutları çok büyümeden (<3 cm) bulgu verebilirler. • Tümörün yerleşimi pankreasın gövde bölümüne doğru kaydıkça semptom kümesi değişir.
Pankreas başı kanserinde tanı • Ağrı olguların yarısından fazlasına eşlik etmez • Epigastrik bölgede ve yemekle artan ağrı vardır • Süreklilik göstermesi kötü bir bulgudur (invazyon ?) • Kitle basısına bağlı çevrede erozyon veya tıkanma sarılığı ile birlikte kolesistit, kolanjit tabloya eşlik edebilir. • Kilo kaybı Genellikle son iki ayda istemsiz olarak 10 kiloya yakın kayıp • Sarılık (İlerleyicidir…) • Daha nadir olarak • Pankreatit • Portalhipertansiyon • GIS kanaması • Yeni ortaya çıkan diyabet • Migratuar trombofilebit ve diğer deri bulguları Risk faktörleri: Kronik pankreatit, sigara, diyabet, herediter kanser sendromları…
Olguların yaklaşık %80’inde sarılık erken bir bulgudur. Bu olgularda rezeksiyon yapılma olasılığı daha yüksektir. • Olguların yarısından fazlasında safra kesesi palpe edilebilir. • Nadiren görüntüleme yöntemleri sırasında insidental olarak ortaya çıkarlar. • Tanı üç aşamalı incelemeler ile konur • Laboratuar • Konvansiyonel görüntüleme • Girişimsel (Radyolojik ya da endoskopik) Periampüller bölge tümörlerinin hepsinde benzer incelemeler yapılmalıdır.
CA 19-9, KCFT • Düşüklüğü pankreas kanserini reddettirmemekle birlikte önemli bir göstergedir • Karın USG • Pankreas başındaki kitleyi gösterebilir ve safra kesesi hakkında ayrıntılı bilgi verir • Karaciğer meatastazlarını gösterebilir. • BT • Portal ven, süperior mezenterik ven ve superior mezenterik arter ile tümörün ilişkisi konusunda bilgi verir. Akciğer, karaciğer ve diğer uzak metastazların varlığını gösterir • Pankreas’a yönelik BT 1mm kesitler ile yapılmalıdır. • MRCP • Safra yollarına yönelik ilk inceleme olarak ERCP’nin yerini almıştır. Tıkanıklığın düzeyini %90 oranında göstermektedir • ERCP • Biyopsi, sfinkteratomi ve stent uygulamaları için yararlıdır. İnceleme sonrasında asendan kolanjit rsiski vardır. • Anjiografi • Arteriyel invazyon konusunda bilgi verir • PET scanning • Uzak metastazların varlığını belirlemektedir. • Endoskopik USG • İnraoperatif USG’nin duyarlılığına yakın bilgi vermektedir. • Perkutan ince iğne biyopsisi • Deneyimli sitolog tarafından tanı konabilir • Laparoskopik USG • Laparotomi endikasyonu tartışmalı olgularda uygulanmalıdır.
Pankreas başında kitle • Kronik pankreatit ve pankreas kanserinin ayırıcı tanısı güç olabilir. • Ameliyat sırasında alınacak biyopsi her zaman yol gösterici değildir. • ERCP ve PET yararlıdır.
Rezeksiyon kararı • Tüm yöntemler ile kanser tanısı ameliyattan önce doğrulanmalıdır. Doğrulanamayan, yüksek şüpheli olgularda rezeksiyon endikasyonu vardır. • Rezeksiyon hastanın yaşamını tehlikeye atacaksa palyasyon yapılabilir (R-Y koledokojejunostomi + gastroenterostomi, veya stent uygulaması) • Uzak metastaz, vasküler ve ekstrapankreatik yayılım Rezeksiyon yapılmaz • Arteriyel tutulum olmayan, SMV-SV bileşkesinin açık olduğu durumlarda, ven içinde tümör trombüsü yoksa, seçilmiş olgularda ven duvarı rezeksiyonu ile birlikte pankreatikoduodenektomi yapılabilir.
Ampuller karsinom • Papilla vateri’den köken almaktadır. • İnsidansı milyonda 6’dır. • Erken sarılık yaptığı için tanısı erken konur ve %80’i rezeke edilebilir. • Rezeksiyon yapılabilenlerde 5 yıllık yaşam %30-70 arasında. • Duodenum duvarı içine ve pankreas’a hastalığın prognozunda belirleyicidir. • Uzak metastaz (ör. Karaciğer) varlığında rezeksiyon, sağkalım süresini değiştirmez. Ancak; kanama gibi komplikasyonların ortaya çıkmasını engeller. • Bazı olgularda (T1) lokal eksizyon da yapılabilmektedir, ancak bu yöntem büyük çoğunluk tarafından uygun bulunmamaktadır. • Kötü prognoz göstergeleri Lenf nodu metastazı, perinöral invazyon, kötü diferensiyasyon • Kemoterapi ve radyoterapinin sağkalımı uzattığı yönünde kanıt yoktur.
Kolanjiokarsinom • Asya ülkelerinde daha yaygındır. • Kolanjiokarsinom %25 oranında safra yollarının distalinde görülür. Bulguları pankreas kanseri ile aynıdır. • Prognoz kötüdür 5 yıllık sağkalım %15 oranındadır.
Duodenal karsinom • En az sıklıkta görülen periampüller bölge tümörüdür. • Duodenal poliplerden köken aldığı düşünülmektedir. • Sindirim sistemi kanserlerinin %0.5’ini, ince barsak kökenli tümörlerin %45’ini oluşturmaktadır. • % yıllık sağkalım yaklaşık %50’dir. Adjuvan tedavinin yararı tartışmalıdır. • Segmental rezeksiyon yapılan algular da bildirilmektedir. Anca; bu olguların “periampuller” olduklarını söylemek güçtür.
Pankreatikoduodenektomi Pankreas başı, duodenum, safra kesesi, safra yollarının distali, antrum (?) Çıkartılır.
Periampüller bölgeden köken alan tümörler genellikle benzer semptom ve bulgularla karşımıza çıkarlar. • En iyi tedavi seçeneği pankreatikoduodenektomi • Pankreatikoduodenektomi Yıllar içinde mortalitesi %25’lerden %5’in altına inmiştir. Ancak; morbiditesi halen yüksektir. • Pankreas kanserinde adjuvan tedavinin yararı bilinmektedir, neoadjuvan tedavi (%10 yararlı ?) tartışmalıdır.
