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Hematuria

Hematuria. Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011. Caso 1. Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales en el SU presenta 5 hematíes x CPO Como seguimos?

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Hematuria

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Presentation Transcript

  1. Hematuria Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011

  2. Caso 1 • Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales en el SU presenta 5 hematíes x CPO Como seguimos? • ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1 mg%, urea 0.4, hemograma normal resto s/p • SU: hematuria regular, regular cilindro granulosos, proteínas + • Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d Como seguimos? • SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros hemáticos, abundantes cilindros granulosos • Es la hematuria glomerular? • Impresión diagnóstica y conducta?

  3. Proliferación mesangial con IF: depósitos de IgA 2+ en el mesangio  IgAN

  4. Caso 2 • Hombre de 50 años consulta por macrohematuria intermitente asintomática de 2 meses de evolución Preguntas? • TBQ desde los 20 años, sin AF de relevancia, niega fiebre y síntomas sugerentes de ITU u cólico ureteral • Examen físico DLN • Que estudios solicitamos? • SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpo • Clearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000, coagulación, albumina, glucemia s/p • Eco renal normal Impresión diagnóstica y conducta? • TC helicoidal normal • Citoscopía: lesión poliposa que se biopsia certificando carcinoma de vejiga

  5. Temario • Introducción • Macrohemauria • Tiras reactivas y urinoanalisis • Microhematuria • Concepto • Diferenciación del origen glomerular • Etiología • Evaluación • Métodos por imagen • Evaluación del TUI: citología y cistoscopia • Algoritmos

  6. Introducción • Macro y microhematuria • Causas banales a graves • Motivo de consulta o hallazgo en el laboratorio • 4 – 16 % de la población adulta, aumenta con la edad. • 20 % queda sin diagnóstico a pesar del estudio exhaustivo.

  7. Hematuria: cantidad anormal de sangre en la orina: • Visual// observada: macrohematuria • Microscopica// observada microhematuria intermitente asintomática persistente sintomática • Normal: 1,2 x 106 GR/día Hematuria

  8. Macrohematuria • Siempre denota enfermedad • Diferenciar de otras sustancias que tiñan o contaminen (menstruación) la orina. • Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SU • Descartar discrasia sanguínea • Puede sangrar cualquier parte de la vía urinaria (65% sitio extrarrenal) • Cuidados básicos: internación, SV triple vía, reposición de sangre y tratamiento etiológico

  9. 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco) • 20 – 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-) pensar en patogenos no comunes. • Hematuria x HPB: asociación o causalidad? • Neoplasias TU: 15 – 20% como causa de hematuria en hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal) • CA próstata neoplasia > FC en >55 años

  10. Diagnóstico: TR y/o SU • TR: cambio de color de la ortotoluidina x el peroxido, catalizado por el grupo HEM (hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria) • sensibilidad: 91-100% y especificidad: 65-99% • FP: mioglobina, Hb o soluciones antisépticas. • TR (+) SU

  11. Microhematuria

  12. Microhematuria asintomática • Punto de corte controverido • Detección de >2 GR por campo en el examen microscópico (400 x) del SU, en dos o tres muestras de orina recogidas de manera adecuada. • Otros definen > 5 GR x campo 400 x • Glomerular vs NO glomerular

  13. ¿Como diferenciamos la hematuria Glomerular vs NO glomerular?

  14. Urinoanalisis • Importancia para caracterizar origen glomerular. • Origen glomerular: • Proteinuria > 300 mg/d, IR • Presencia de dismorfia 75 – 80%, cilindros eritrocitarios, acantocitos

  15. Clasificación de Bessis

  16. Acantocitos:> 5%, S: 52 - 73%, E: 98 - 100%

  17. Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40, 115—120

  18. Cilindro eritrocitario: especifico, pero poco sensible

  19. Etiología • Puede ser de cualquier parte del árbol urinario • Pacientes con MH • 5 – 20 % causa urológica • 1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR) • 20 % causa glomerular ( mas común: IgAN, EMBF, Alport)

  20. NEJM 348;23, 2003

  21. NEJM 348;23, 2003

  22. Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, 1990. LES excluídos [*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN. [†] Causas de SN tales como NM and GeFS. • Pacientes con Enfermedades renales y hematuria sometidos a BX

  23. Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10 ,

  24. Evaluación • HC (medicaciones, FR, etc.,) y examen físico, • Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renal • Piuria bacteriuria? • TR y SU • Métodos por imagen: ECO, UE, TAC. • Tracto urinario inferior: Citología- citoscopía • PBR

  25. Métodos por imagen

  26. Urograma excretor • Ventajas: costos, accesibilidad, definición anatómica. • Desventajas: contraste, baja sensibilidad para masas < 3 cm (S < 50%).

  27. Ecografía • Ventajas: costos e inocuidad, utilidad en el embarazo, alta sensibilidad para masas > 3 cm, quistes e hidronefrosis. Sensibilidad 45 - 65% para litos • Desventajas: OP-DEP, litos en ureter distal, masas < 3 cm

  28. TAC • Ventajas: Mayor sensibilidad en evaluación de MH + cólico ureteral, TC-H optimiza tiempo e irradiación. TC-HCC detecta pequeñas lesiones (ej aneurismas en vasos ureterales) delimita lesiones renales de extrarenales • Desventajas: costos, accesibilidad, contraste

  29. Evaluación del tracto urinario inferior • La identificación de una anomalía en TUS no excluye a la evaluación del TUI (lesión comorbida).  • El 70 % de la etiología de la HM no queda claro en  de los pacientes después de una imagen del TUS y la evaluación de la orinapara signos de glomerular enfermedad. • La citología de orina y/o citoscopía pueden ser utilizadas.

  30. Evaluación del TUI

  31. Citología • La Asociación Anericana de Urología recomienda  que los pacientes con MH evaluación radiográfica TUS seguido por citologíade orina estudios. • Sensibilidad 66 -79% especifidad 95 – 100% para cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS). • Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la mañana • Sensibilidad limitada para detectar lesiones de bajo grado en la vejiga y cáncer de células renales. • Ventajas: no invasiva y costos

  32. Citoscopía • La AUA recomienda que todos los > 40 años y los < 40 con factores de riesgo para cáncer de vejiga la realización de cistoscopia para completar la evaluación de HM • Con citología anormal también va a requerir citoscopia (sensibilidad 87 %) • Es el único método fiable de detección de Cancer de células de transición de vejiga y uretra. • Desventajas: invasivo y capacidad limitada para detectar CIS de vejiga

  33. Algoritmos

  34. NEJM 348;23, 2003

  35. Grossfeld et al. AUA best practice policy. Urology 2001; 57:599–603

  36. Fín

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