Astmatik Öksürük (Öksürük variant astım) ve Nonastmatik Eozinofilik Bronşit

1. Astmatik Öksürük (Öksürük variant astım) ve Nonastmatik Eozinofilik Bronşit Doç.Dr. Necla Songür Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Eozinofilik Bronşit Spontan veya uyarılmış balgam eozinofil oranı> %2.5. Gibson et al, Thorax 2002

3. Eozinofilik BronşitKlinik Astım Öksürük variant astım (cough variant asthma) Nonastmatik eozinofilik bronşit (NAEB) Atopik öksürük (Atopic cough) Allerjik rinit Gastroözofagial reflü hastalığı (GÖRH) KOAH

4. Eozinofilik BronşitPrevalans 100 80 60 % 40 20 Normal ÖVA Astım Rinit Öksürük ERS Gibson et al, Thorax 2002

5. EozinofilikBronşitPatogenez • Astım • Kronik öksürük IL5 • KOAH • Allerjik rinit? • GÖR ? Gibson et al, J Allergy Clin Immunol 1998 Brightling CE et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 Saette et al, Clin Exp Allergy 1996

6. Eozinofilik BronşitKronik Öksürük • Öksürük variant astım • Nonastmatik eozinofilik bronşit • Atopik öksürük Gibson PG et al, Clin Exp Allergy 1995 Fujimura M et al, Clin Exp Allergy 2000

7. Kronik öksürük ve Eozinofilik Bronşit G E C A B

9. Öksürük Variant AstımTanı • Öksürük > 8 hafta • Nefes darlığı ve wheezing öyküsü yok • Post nazal akıntı yok • Fizik muayene normal • Akciğer grafisi normal Corrao et al, N Eng J Med 1979

10. Öksürük Variant AstımTanı • FEV1> %80 (pred), FVC> %80(pred) FEV1 / FVC ≥ %70(pred) • PC20-FEV1< 10 mg/ml • Bronkodilatör tedaviye cevap Corrao et al, N Eng J Med 1979

11. Öksürük Variant Astım astımın bir alt grubu mu?

12. Kronik nonprodüktif öksürük yakınması olan hastalarda balgam indüksiyonu ve balgam eozinofil oranı Songür et al, J Asthma 1997

13. Kronik nonprodüktif öksürükde uyarılmış balgamda eozinofil oranları Eozinofil oranı % 1-25 % 26-75 %76-100 Songür et al, J Asthma 1997

14. Öksürük variant astım ve klasik astımda BAL ve bronşial biopsilerde eozinofil oranı Niimi et al, Eur Res J 1998

15. Eozinofilik inflamasyon öksürük variant astımda hava yollarında remodelling’e neden olur. Subepitelyal tabaka kalınlığı (um) Kontrol ÖVA Astım Niimi et al, Lancet 2001

16. ÖVA ve klasik astımda hava yolu inflamasyon göstergeleri benzerdir IL5 IL8 TNFά De Diego et al, Allergy 2005

17. Öksürük variant astım,astımın bir alt grubudur • Öksürük variant astımda ve klasik astımda eozinofilik hava yolu inflamasyonu benzerdir. • Eozinofilik hava yolu inflamasyonunun derecesi klasik astım ve öksürük variant astım arasındaki semptom farklılığını açıklamaz.

18. Öksürük • Hava yollarında öksürük refleks duyarlılığının artması ( C5≤ 3.9uM ) • Bronkokonstrüksiyon Songür et al, Respirology, 2000 Fujimura et al, Thorax 1992 Fujimura et al, Eur Res J 1992

19. Öksürük variant astımlı hastalarda öksürük reseptör duyarlılığı normal sınırlardadır ve inhale kortikosteroid tedaviyle değişmemektedir IKS kullanan hastalar (n=12) IKS kullanmayan hastalar(n=8) Öksürük eşikdeğeri Öksürük eşik değeri Öncesi Sonrası Öncesi Sonrası Fujimura et al, Cough 2005 Songür et al, J Asthma 1997

20. Öksürük Variant AstımÖksürük Refleks Duyarlılığı • normal sınırlardadır (C5>3.9µM) • hastalığın primer özelliği değildir Fujimura et al, Eur Res J 1992 Fujimura et al, J Asthma 1994 Songür et al, J Asthma 1997 Fujimura et al, Cough 2005

21. Öksürük Variant Astım • Gece yarısı ve sabah erken saatlerde öksürük • PEF değişkenliği →“morning dip” • Tedavi sonrası FEV1 değerlerinde artış • Bronkodilatör tedaviye cevap Shirata et al, Respirology 2005 Sano et al, Lung 2004 Fujimura M et al, Clin Exp Allergy 2003 Kim et al, Clin Exp Allergy 2003

22. Öksürük Variant Astım Öksürüğün nedeni; bronş düz kaslarında oluşan küçük kontraksiyonlardır

23. Öksürük Variant Astım • Astım öncesi evre • Hafif persisten astımın erken evresi

24. Öksürük variant astımlı hastaların %30’unda klasik astım gelişmektedir Çalışma/Yıl ÖVA (n) Takip süresi (yıl) Klasik Astım n(%) Corrao et al, 1979 6 1 2 (33) Braman et al, 1985 16 3-5 6 (37) Kim et al, 2003 51 4 24 (47) Fujimura et al,2003 55 4 8 (14) Fujimura et al, 2005 20 3 3 (15) Fujimura et al, 2005 27 4 7 (29)

25. Öksürük Variant AstımKlasik Astım Gelişimini Kolaylaştıran Faktörler Balgamda eozinofil oranının artmasıklasik astım gelişiminin bir habercisidir 24 KA 51ÖVA → Astım gelişme oranı (%) 2.5-4.7 4.8-8.2 8.3-17.3 0-2.4 Balgam eozinofil Kim CK et al, Clin Exp Allergy 2003

26. Tek değişkenli analiz Bronşial aşırı duyarlılık, periferal kan eozinofil sayımı, inhale kortikosteroid tedavinin kullanılmaması Çok değişkenli analiz Bronşial aşırı duyarlılık Öksürük Variant AstımKlasik Astım Gelişimini Kolaylaştıran Faktörler Fujimura et al, J Asthma 2005

27. Öksürük Variant AstımTedavi ? İnhale bronkodilatör (β agonist) İnhale kortikosteroid (ort: 400mcg, 200-800 mcg) Lökotrien reseptör antogonistleri (LTRAs) Oral kortikosteroidler (30 veya 40mg prednizolon/gün/1 hafta) Suplatast tosilate Dicpinigaitis PV, Thorax 2004 Dicpinigaitis PV, Chest 2006

28. Nonasthmatik Eozinofilik BronşitTanı • Öksürük > 8hafta • Nefes darlığı ve wheezing öyküsü yok • Post nazal akıntı yok • Fizik muayene normal • Akciğer grafisi normal Gibson PG et al, Lancet 1989

29. Nonasthmatik Eozinofilik BronşitTanı FEV1> %80 (pred), FVC> %80(pred) FEV1/FVC ≥%70(pred) PC20-FEV1> 16 mg/ml Balgam eozinofil > % 3 (%11-%85) İnhale ve/veya oral kortikosteroid tedavisine cevap Gibson PG et al, Lancet 1989

30. Nonasthmatik Eozinofilik Bronşit Klinik özellikler Brightling CE et al, Thorax 2003

31. Nonasthmatik eozinofilik bronşitli hastalarda balgam, bronş fırça ve BAL’da eozinofil oranları *p<0.05,**p<0.01, Brightling CE et al, Thorax 2003

32. Nonastmatik Eozinofilik Bronşit Patogenez **p<0.01 Brightling CE et al, Thorax 2003

33. Sonuç NAEB’li hastalar ile astımlı hastalar benzer hava yolu inflamasyonuna sahiptir ve inflamasyon başlıca alt solunum yollarına lokalizedir.

34. NAEB niçin astım değil ?

35. NAEB’li hastalardaki semptom farklılığı mediatör üretimindeki farklılıklara bağlı değildir Brightling CE, AJCCM 2000

36. Bronşial astımda bronş düz kasında mast hücre infiltrasyonu Brightling CE et al, NEJM 2002

37. NAEB’de bronş düz kasında mast hücre infiltrasyonu yoktur Brightling CE, NEJM 2002 p<0.001

38. NAEB niçin astım değil?

39. NAEB niçin astım değil?

40. Nonastmatik Eozinofilik Bronşit“Öksürük Refleks Duyarlılığı” • Öksürüğün nedeni artmış öksürük refleks duyarlılığıdır (C5< 3.9uM ). • İnhale ve/veya oral kortikosteroid tedavisi öksürüğün şiddetini, balgam eozinofil oranını ve öksürük refleks duyarlılığını azaltır. Gibson PG et al, Clin Exp Allergy 1998 Brightling CE et al, Eur Respir J 2000

41. NAEB hastalarda submukozal lokalizasyondaki mast hücrelerinin öksürük reseptörleri ile olan ilişkisi henüz aydınlatılamamıştır.

42. NAEB genellikle benign ve kendini sınırlayabilen bir hastalıktır (?) Hancox RJ et al, Lancet 2001

43. NAEB astım ve KOAH gelişiminin bir habercisi olabilir 52 NAEB (1996-2003) 32 hasta, takip >1yıl • 3 (%9) hastada klasik astım • 5(%16) hastadairreversible hava akımı kısıtlanması Berry MA et al, Clin Exp Allegy 2005

44. Nonastmatik Eozinofilik BronşitTedavi • İnhale kortikosteroid (200-400 mcg) • Oral kortikosteroid • Koruyucu önlemler Brightling CE, Chest 2006

45. Nonastmatik Eozinofilik Bronşit Dirençli eozinofilik hava yolu inflamasyonu Hava yollarında remodelling İlerleyici irreversible hava yolu obstrüksiyonu

46. NAEB’li hastalarda erken tanı ve tedavi başarısı önemlidir.