Patients agés: coopérations territoriales innovantes

1. Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25etmardi 26 novembre 2013 Atelier n° 41 Patients agés: coopérations territoriales innovantes RETOUR D’EXPERIENCES EN GESTION DE CAS Florence POUGNET – Pilote MAIA Versailles fpougnet@cogitey.com

2. Porteur et territoire • Dispositif porté par une Coordination Gérontologique Locale • (niveau 3) • Au sein de locaux communs : • ●1 réseau de santé • ● 1 filière gérontologique • ● 1 coordination gérontologique • ● 1 MAIA • Territoire commun CGL/TAS: 14 communes • 3 réseaux gérontologiques différents sur le territoire • A proximité : Clinique Médicale de la Porte Verte et Centre Hospitalier de Versailles

3. Une équipe • Démarrage : avril 2012 • Equipe : 3 gestionnaires de cas • Formation d’origine • 2 travailleurs sociaux • 1 infirmière • Objectif: suivi de 35 personnes par gestionnaire de cas • Pas de sectorisation

4. Les « cas », quels cas ? Les orientations : 1 % chacun Mandataire judiciaire 4 % CCAS 11 % 82 %

5. Les « cas », quels cas ? Où sont-ils ? 3% 5 % 5 % 10% 60 % 4 % 4% 7 % 1% 1%

6. Statistiques Sexe Age Femme Homme Total Incuries et/ou Diogène Troubles cognitifs Isolement 28% 33% 47% 52% 12 66% 71% 14 20 30 22 28 OUI NON

7. Principaux résultats constatés : • La personne accompagnée au centre de la stratégie d’accompagnement ( écoute) • L’apaisement : de la personne et des aidants ( rôle d’advocacy du professionnel) • Des cheminements plus fluides vers l’institution • ( parcours d’admission / visite d’admission) • Partenaires plus disponibles car organisation collective et partage des missions Principaux progrès restant à accomplir en matière de coopérations territoriales : • Une stratégie nationale multidimensionnelle stabilisée • à partir des expérimentations • Décloisonnement / partage d’informations ( rôle du Système d’ Information) • Meilleure lisibilité de l’offre et des missions de chacun sur un territoire donné • Des territoires d’intervention cohérents ( CLIC , RESEAUX , MAIA, PAERPA) • permettant une organisation concertée efficace vers le guichet intégré

8. Retour d’expériences en gestion de cas Paris la Villette – Cité des Sciences et de l’industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 ATELIER N° 41 COOPERATIONS TERRITORIALES INNOVANTES PRESENTATION DE DEUX SITUATIONS :

9. PREMIERE SITUATION : présentation DEMARCHES INITIEES RESEAU EPSILON MDPH Plan d’aides humaines SAP 1h30/jour • Mme B, 60 ans • Maladie d’Alzheimer • Spondylarthrite ankylosante • Procédure de divorce • 2 enfants au domicile • Souhait de maintien de l’autonomie et de la vie sociale ORIENTATION MAIA Suivi sanitaire (MT; Epsilon+ kiné+ ortho) PACT Yvelines (dossier constitué) Visites de bénévoles Prise de contacts avec la famille EVALUATION GEVA-A MAIA Volet familial, social et budgétaire Volet psycho-comportemental et cognitif Volet des aspects médicaux Volet activités et réalisations effectives • Arrêt du kiné (oublis) • Perte de poids importante • Douleurs dues à la SA et accentuées par arrêt kiné • Bonne intégration dans parcours de soin • Départ auxiliaire de vie trop intrusive • Visites manquées des bénévoles (oublis) • Ressources financières limitées • Besoin de répit des aidants qui travaillent ou étudient • Ennui de Mme • Besoin de stimulation pour initier les AVQ • Arrêt récent des loisirs • Troubles mnésiques et cognitifs avancés • Difficultés de Mme à appréhender les troubles cognitifs • Refus des aides (IDE et auxiliaire)

10. DEBUT ACCOMPAGNEMENT GDC Volet familial, social et budgétaire Volet psycho-comportemental et cognitif • Mise en lien avec bénévoles pour rdv (travail autour agenda) • Mise en lien avec AS MDPH pour changement de SAP demandé par Mme • Aménagement de l’habitat (hébergement temporaire; financement) • Temps d’écoute pour faire émerger les attentes • Projet à moyen terme : demande de Mme de retrouver un groupe de parole à proximité Volet des aspects médicaux Volet activités et réalisations effectives • Recherche et mise en place d’un kiné à domicile • Coordination avec le réseau de santé • Travail autour du repas (acceptation d’une auxiliaire de vie) • Projet à moyen terme : développement des activités de loisirs

11. POURSUITE ACCOMPAGNEMENT GDC Volet familial, social et budgétaire Volet psycho-comportemental et cognitif • Améliorer aménagement domicile ( SDB et cuisine) • Changement de SAP • Dossier retraite à organiser ( ressources ) • Accompagnement démarches liées au divorce • Soutien aux aidants / acceptation et épuisement • Accompagnement des troubles de la fonction cognitive ( gestion des clés) • Fréquentation régulière d’un ADJ spécifique malades jeunes Volet des aspects médicaux Volet activités et réalisations effectives • Accompagnement des troubles liés à la maladie d’ Alzheimer • Réduire les douleurs liées à la maladie rhumatismale • Evaluer et prévenir les difficultés à la marche • Travail autour du repas (acceptation d’une auxiliaire de vie) – poursuite • Prévenir la perte de poids ( récent) • Projet : développement des activités de compensation /culture - loisirs - poursuite

12. DEUXIEME SITUATION : présentation CCAS ELEMENTS D’ORIENTATION Pathologie évolutive et déficit sensoriel ++ Refus d’aide et de soins • Mme R, 76 ans • Maladie d’Alzheimer suspectée • Surdité non appareillée • Veuve • 3 enfants vivant loin • Souhait de maintien de l’autonomie et de la vie sociale • Vit en Foyer Logement Municipal de puis 3 ans Difficultés administratives et financières ( précarité +) Sollicitations fréquentes et inappropriées du partenaire orienteur ORIENTATION MAIA Difficultés / vie sociale Isolement DE L’EVALUATION GEVA-A MAIA PSI Volet familial, social et budgétaire Volet psycho-comportemental et cognitif Volet des aspects médicaux Volet activités et réalisations effectives • Eloignement de la famille > prévenir et contenir les conséquences • Activités de la vie sociale > permettre participation : chant , théâtre • Budget> évaluer besoins et trouver des aides ( ex : mutuelle) • Perte auditive > évaluer, traiter, contrôler • Etat bucco dentaire > évaluer et traiter • Etat dépressif > surveiller • Médicaments> surveillance de la prise • Impossibilité de prendre seule les transports > compenser • Activités de la vie quotidienne > évaluer capacités : toilette, ménage, cuisine • Troubles de la mémoire > évaluer et traiter

13. AXES D’ ACCOMPAGNEMENT GDC Volet familial, social et budgétaire Volet psycho-comportemental et cognitif • Travail avec la famille : • Explicitation des incapacités • Coopération pour un projet de vie réaliste • Meilleure mobilisation des aidants • - Social / budgétaire : • Recherche d’une mutuelle et son financement • Développer des activités sociales malgré la pénurie de bénévoles et d’activités possibles en dehors de la résidence • Bilan mémoire et diagnostic : maladie d’ Alzheimer diagnostiquée de façon nette. • Travail sur annonce du diagnostic Volet des aspects médicaux Volet activités et réalisations effectives • Des hallucinations visuelles sont apparues en cours d’accompagnement • Mise en place de professionnels ( orthophoniste, kiné ) pour aider à l’adaptation et au repérage • Augmentation fréquence des passages de l’infirmière avec de nouvelles missions ( traitement à adapter et pose/dépose de l’appareil auditif) • Remédier à l’apparition des difficultés praxiques ( machine à laver, toilette) • Permettre la gestion des activités domestique – en sécurité – par Madame le plus possible

14. LES PARTENAIRES DE LA GDC 3 enfants : 1 en région parisienne – 2 à l’étranger 1 sœur cadette à Lyon ENTOURAGE Personnel du Foyer logement A.S et CESF de secteur A.S de la CGL A.S de la CRAMIF PARTENAIRES SOCIAUX/ MEDICO SOCIAUX Médecin traitant Psychologue du réseau de santé Cabinet infirmier Audioprothésiste Médecin de consultation mémoire Gériatre hospitalier( Georges Pompidou) ORL PARTENAIRES SANITAIRES Assistant de vie libéral AUTRES

15. Merci de votre attention