Waldemar Machała

1. Waldemar Machała Obrażenia wielonarządowe postępowanie. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Uniwersytecki Szpital kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2. Obrażenia w następstwie urazu są następstwem: • Wypadków komunikacyjnych. • Upadku. • Utonięć. • Ran postrzałowych. • Płomienia. • Przestępstwa.

3. Obrażenia ciała • Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach życia. • Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych (po chorobach nowotworowych i miażdżycy). • Z ich powodu: • rocznie traci życie 5 mln osób: • wypadki drogowe: 1,2 mln • samobójstwa: 815 tyś. • zabójstwa: 520 tyś. • Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada na opiekę i rehabilitację).

4. Zgon w następstwie urazu może nastąpić: • W ciągu pierwszych sekund lub minut po urazie; zgon jest spowodowany ciężkim uszkodzeniem OUN, serca, aorty lub dużych naczyń krwionośnych. • W czasie od kilku minut do godziny po urazie; przyczyną jest krwiak pod- lub nadtwardówkowy, odma opłucnowa z nadciśnieniem, obrażenie wątroby i śledziony oraz niestabilne złamania miednicy. • W czasie od kilki dni do kilkunastu tygodni po urazie; jego przyczyną może być zespół niewydolności wielonarządowej, stan septyczny.

5. Koncepcje leczenia: • RATOWANIE ŻYCIA!!! • Drożność dróg oddechowych (dbałość o ciągłość i stabilność kręgosłupa; branie po uwagę obturacji d.o., złamania kości twarzy, ciał obcych i obrażeń tchawicy). • Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są: • Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie). • Odma opłucnowa. • Odma opłucnowa i krwiak opłucnej. • Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej hipodymanicznej!!! • Krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny (wazogenny), septyczny.

6. Wstrząs: • Nagłe uszkodzenie mechanizmu życia Samuel Gros. • Mechanizm życia – dostarczenie i zużycie tlenu w komórkach. • Stan nieadekwatnej perfuzji tkankowej i utlenowania komórek.

7. Wstrząs: Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery. Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences. • Przyczyny: • Wstrząs krwotoczny. • Wstrząs kardiogenny. • Odma opłucnowa z nadciśnieniem. • Wstrząs neurogenny. • Wstrząs septyczny.

8. Wstrząs klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972 • Hipowolemiczny. • Ograniczający. • Kardiogenny. • Dystrybucyjny.

9. Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972 Zmniejszenie obciążenia wstępnego. Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia. Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych. Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA). Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-60 minut. Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast.

10. Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972 • Krwotoczny. • Widoczny. • Niewidoczny. • Niekrwotoczny.

11. Wstrząs hipowolemiczny

12. Wstrząs krwotoczny: OFIARA URAZU NIE GINIE Z POWODU UTRATY KRWI A Z POWODU UTRATY OBJĘTOŚCI WENĄTRZNACZYNIOWEJ

13. Wstrząs krwotoczny: • Każdy pacjent chłodny i ma tachykardię, a krwawi - jest we wstrząsie. • U ludzi starych kompensacja hipoperfuzji przyspieszeniem czynności serca najczęściej nie występuje – jedynym objawem wstrząsu jest hipotensja.

14. Wstrząs krwotoczny: Obowiązuje kaniulacja dwóch obwodowych naczyń żylnych. Kaniule powinny być krótkie i posiadać dużą średnicę. Niewskazane jest wprowadzane kaniuli o niewielkim świetle i długich (np. linie centralne) w wyrównywaniu ostrej utraty krwi. Do przetoczeń preferuje się mleczan Ringera.

15. Wstrząs krwotoczny: Przy trudnym do opanowania krwotoku - krew grupy 0 Rh minus. Minimalna diureza 0,5 ml/ kg/ godz. W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej; aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.

16. Wstrząs krwotoczny: • Rodzaj Średnica (mm) G Przepływ • Neoflon 0,6 24 13 ml/ min. • Venflon 0,8 22 31 ml/ min. • Venflon 1,0 20 64 ml/ min. • Venflon 1,2 18 80 ml/ min. • Venflon 1,4 17 125 ml/ min. • Venflon 1,7 16 180 ml/ min. • Venflon 2,0 14 270 ml/ min.

17. Wstrząs ograniczający Tamponada serca. Zator tętnicy płucnej. Zator powietrzny. Odma opłucnowa z nadciśnieniem.

18. Wstrząs kardiogenny Zawał mięśnia sercowego. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego (kardiomiopatia). Utrudnienie wypływu krwi z komory serca (stenoza aortalna, tętniak rozwarstwiający aorty). Czynnościowe zaburzenia zw. z budową komór serca (śluzak serca, stenoza mitralna). Ostra niewydolność zastawkowa. Zaburzenia rytmu serca. Uszkodzenie przegrody międzykomorowej.

19. Wstrząs kardiogenny • Patofizjologia: • Nieprawidłowa i zbyt mała czynność serca jako pompy. • Obniżenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi. • Podwyższenie obwodowego oporu naczyniowego. Odma opłucnowa z nadciśnieniem – podobna (objawy) do wstrząsu kardiogennego.

20. Wstrząs kardiogenny W konsekwencji wypadku wstrząs kardiogenny występuje w przebiegu: • Stłuczenia serca. • Tamponady serca. • Zatoru powietrznego. • Ostrego zawału serca.

21. Wstrząs dystrybucyjny Wstrząs septyczny. Wstrząs anafilaktyczny. Wstrząs neurogenny. Wstrząs w przebiegu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ostra niewydolność wątroby.

22. Wstrząs neurogenny Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i głowy. • Patofizjologia: • Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego (obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja. • Brak tachykardii. • Niewielkie ciśnienie tętna. • CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia).

23. Wstrząs neurogenny Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i izolowanego urazu głowy. • Leczenie: • Podawanie mleczanu Ringera. • Podawanie -agonistów (phenylephrine, neosynephrine). • Nie poleca się podawania leków inotropowo-dodatnich.

24. Wstrząs septyczny • Rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej postaci hiperdynamicznej objawia się: • Zwiększeniem rzutu serca. • Tachykardią. • Hipotensją. • Obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu naczyniowego.

25. Wstrząs septyczny • Leczenie: • Przetaczanie płynów. • Dożylne podanie antybiotyków. • Chirurgiczny drenaż ognisk ropnych. • Leki wazoaktywne. • Monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).

26. Obrażenia czaszki i mózgu • Prawidłową czynność oun zapewniają drożne drogi oddechowe, wydolny oddech i wydolne krążenie. • Te trzy czynniki stanowią „bramkę” dla zapobiegania powstaniu obrażeń wtórnych. • Ciężkość urazu oceniana jest w oparciu o stan świadomości wyrażony w skali Glasgow, stan i reaktywność źrenic oraz lateralizację objawów. • Na ciężki uraz wskazują: GCS<10 pkt, obniżenie GCS>3 pkt, nierówność źrenic > 1 mm, lateralizacja objawów (osłabienie po jednej stronie), złamanie kości czaszki z wydostaniem się części tkanki mózgowej na zewnątrz.

27. Obrażenia czaszki i mózgu • Leczeniem tego stanu jest utrzymanie normo-, lub hipertensji. • Obowiązuje wdrożenie umiarkowanej hiperwentylacji z obniżeniem pCO2 i redukcją mózgowego przepływu krwi. • Preparaty hiperosmotyczne są wskazane. • Wymagane jest wykonanie CT głowy i postępowanie w miarę możliwości objawowe (ewakuacja krwiaka, leczenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego).

28. Obrażenia mózgu podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

29. Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego Większość obrażeń kręgosłupa jest niecałkowita i ma szansę przebiegać bez następstw. 1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów, będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy, współistniejących obrażeń i nadużycia alkoholu i leków.

30. Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego • Początkiem terapii jest: • Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym przy pomocy kołnierzy ortopedycznych (Schanz, Jackson, Wiz-Loc) – UWAGA kołnierz jedynie umożliwia rozsunięcie przestrzeni międzykręgowych, nie zabezpieczając przed występowanie ruchów bocznych. • Unieruchomienie na desce ortopedycznej z ogranicznikami głowy. • Unieruchomienie w materacu próżniowym.

31. Obrażenia drążące szyi • Trzy strefy szyi: • I – za rękojeścią mostka. • II – od rękojeści mostka do kąta żuchwy. • III – od kąta żuchwy do podstawy czaszki. • Diagnostyki wymagają wszelkie obrażenia związane z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi. • Objawami klinicznymi znacznego urazu będą wstrząs, krwiak, brak tętna, odma podskórna, ból przy połykaniu, stridor i zaburzenia w wydawaniu głosu.

32. Obrażenia drążące szyi • Diagnostyka pacjenta z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi będzie bardziej skomplikowana: • Rany penetrujące w strefie drugiej wymagają diagnostyki operacyjnej. • Rany penetrujące w strefie I i III wymagają wykonania arteriografii, bronchoskopii i esofagogramu przed decyzją o zabiegu operacyjnym.

33. Obrażenia twarzoczaszki Najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy nosowej, jakkolwiek może być ono spowodowane uszkodzeniem tętnicy szczękowej. Złamanie podstawy czaszki może się wiązać z uszkodzeniem zatok mózgowych; obfite krwawienia mogą wymagać wykonania embolizacji. Obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować uszkodzenie mózgu i oczodołów.

34. Obrażenia twarzoczaszki Uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować uszkodzenie oczodołów, mózgu i zębów. Yłamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.

35. Wstrząs urazowy klatka piersiowa 25% pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej umiera. 2/3 z tych, którzy przeżyli wymaga opieki szpitalnej. Większość obrażeń klatki piersiowej nie wymaga torakotomii, ale wymaga intubacji, prowadzenia oddechu mechanicznego i drenażu jamy opłucnowej. Obrażenia penetrujące mogą spowodować powstanie krwiaka i odmy opłucnowej, uszkodzenie dużych naczyń i serca oraz uszkodzenie przełyku. Obrażenia tępe spowodowane są uderzeniem, deceleracją albo uciskiem.

36. Wstrząs urazowy klatka piersiowa Złamania łopatki, mostka i pierwszych żeber sugerują zadziałanie dużej siły. Hipoksja jest wywołana obturacją, odmą opłucnową, wiotką klatką, stłuczeniem płuc, obrażeniami drzewa tchwiczo-oskrzelowego lub pęknięciem przepony. Hipowolemia jest następstwem krwawienia płuca lub z uszkodzonych naczyń międzyżebrowych. Niewydolność serca jest wynikiem stłuczenia serca, tamponady, pęknięcia przegrody lub zastawek albo zatorem gazowym.

37. Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc • Seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi do: • Oddechu paradoksalnego. • Hipowentylacji. • Niewydolności oddechowej.

38. Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc Postępowanie: Leczenie bólu (TEA, TPVA, IPA, wlew ciągły RFNT, MF). Intubacja. Wentylacja oddechem CPAP/ PEEP. Antybiotykoterapia. Fizykoterapia. Bronchofiberoskopia.

39. Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej Odma opłucnowa otwarta zamknięta zastawkowa zewnętrzna wewnętrzna zewnętrzna wewnętrzna

40. Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej Odma opłucnowa zamknięta - oddech spontaniczny i zastępczy Odma opłucnowa z nadciśnieniem - oddech spontaniczny i zastępczy

41. Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej Odma opłucnowa z nadciśnieniem: Przypomina swoimi objawami wstrząs kardiogenny. Zastawka utworzona z uszkodzonych tkanek pozwala na wniknięcie powietrza do jamy opłucnowej i nie pozwala mu jej opuścić. Płuco zapada się i dochodzi do przesunięcia śródpiersia w przeciwną stronę.

42. Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej Odma opłucnowa z nadciśnieniem: Powrót krwi do serca jest utrudniony. Rzut serca ulega obniżeniu. Odma opłucnowa z nadciśnieniem wymaga pilnej interwencji. NIE MA CZASU NA WYKONANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ.

43. Odma opłucnowa opatrunek flutter

44. Odma opłucnowa torakopunkcjai drenaż

45. Krwiak opłucnej hemothorax U leżącego na plecach poszkodowanego rtg KP jest w stanie wykryć 1000 ml krwi. Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne. Krwawienie z płuc jest z reguły niewielkie i najczęściej ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy). Większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej.

46. Krwiak opłucnej hemothorax • Poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli: • W ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500 ml krwi. • Lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy kolejne godziny. • W przypadku ran penetrujących - utrata krwi przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85% przypadków.

47. Obrażenia tchawicy i oskrzeli Obrażenia spowodowane uderzeniem w kierownicę powodują poprzeczne przerwanie tchawicy, uszkodzenie prawego oskrzela głównego, lub uszkodzenie części błoniastej tchawicy. Objawami jest rozedma śródpiersia lub szyi, duży ubytek objętości oddechowej i krwisty kaszel. Wskazana jest bronchofiberoskopia.

48. Stłuczenie serca • Stanowi 20% wszystkich powypadkowych obrażeń klatki piersiowej i w połowie przypadków wymaga leczenia pacjenta w OIT. • Obrażenia dotyczące prawej komory są częstsze. • Do pęknięcia pourazowego może dojść nawet po kilku miesiącach od urazu.

49. Stłuczenie serca • Rozpoznanie jest trudne i niepewne: • Niemiarowość i zmiany w zapisie ekg (pomocne, ale nie decydujące). • Podwyższenie stężenia enzymów sercowych (TnI, TnT, h-FABP, CPK, CPK-MB). • Szmery i inne zjawiska osłuchowe.

50. Tamponada serca obecność krwi w worku osierdziowym • Najczęściej przyczyną jest uraz penetrujący, rzadko tępy. • 150 ml krwi nagromadzonej w krótkim czasie daje objawy. • Naprzemienność elektryczna i hemodynamiczna. • Triada Beck’a: • Tachykardia. • Stłumienie tonów serca. • Rozszerzenie żył szyjnych. • Objawy kliniczne są w 15% fałszywie ujemne.