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2. Thèse présentée en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences de la Santé Publique24 Janvier 2005 Université Libre de BruxellesFaculté de MédecineEcole de Santé Publique Culture qualité et organisation bureaucratique. Le défi du changement dans les systèmes publics de santé. Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique. Dr Pierre BLAISE

3. Introduction et justification de la thèse • L’amélioration de la qualité devient une préoccupation explicite des services de santé • Le management de la qualité et les projets d’assurance qualité montent en puissance depuis les années 90 en Afrique • Que se passe-t-il lorsque l’on introduit le management de la qualité dans les services de santé ? Notre objet de recherche: L’interaction entre les ‘projets qualité’ et l’organisation qui les abritent: un processus social dans un système complexe

4. Changement Conformité La démarche qualité :un subtil équilibre, une articulation délicate Définir la qualité Améliorer Mesurer

5. Le défi du management de la qualité: transformer l’organisation • La qualité devient le principe d’action unique autour duquel l’ensemble de l’organisation et de ses acteurs se coordonnent • La transformation de l’organisation autour d’une dynamique de démarche qualité est le résultat attendu d’un programme d’amélioration de la qualité Notre question de recherche:Les projets qualité transforment-ils l’organisation autour du principe de l’amélioration continue de ses pratiques, et comment ?

6. Habituellement on évalue les projets pilotes, pour en généraliser les approches réussies Or, ce qui marche dans un contexte n’est pas nécessairement extrapolable dans un autre contexte La question n’est pas ‘qu’est-ce qui marche ?’ Mais ‘est-ce que ça marche, comment, pour qui et dans quelles circonstances ?’ Quelle méthode pour étudier des interactions dans des systèmes complexes

7. Contexte Mécanisme Intervention Outcome + Outcome - L’évaluation réaliste: Une méthode pour étudier des interactions dans des systèmes complexes • Contexte: Les systèmes de santé et leur configuration • Outcome: transformation de l’organisation • Mécanisme: introduction de la démarche qualité Théorie: transformation des organisations autour de la démarche qualité Théorie=CMO

8. Théories complémentaires Evaluation réaliste des projets qualité:Construire et tester une théorie à travers des études de cas • Comparaison • Europe - Afrique Théorieinitiale 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche-Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie améliorée Complétée

9. Analyse comparée des systèmes de santé et des tendances du ‘mouvement qualité’ Modélisation de Mintzberg Théories complémentaires Première étude: Systèmes de santé et ‘mouvement qualité’ en Europe et en Afrique • Comparaison • Europe - Afrique Théorie initiale 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche-Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie améliorée Complétée

10. Systèmes de santé Européens: organisations de type professionnel Faible contrôle des autorités de tutelle Peu ou pas de relations hiérarchiques Pas de technostructure pour standardiser les pratiques Soutien logistique important Un corps puissant de professionnels indépendants qui valorisent la relation médecin malade

11. Systèmes de santé publics africains: des organisations de type mécaniste Une hiérarchie puissante transmet ses instructions au personnel de bas en haut Les spécialistes des programmes standardisent les tâches cliniques et administratives Soutien logistique souvent défecteux Le personnel soignant execute les programmes de santé publique La relation soignant-soigné est peu valorisée

12. Le mouvement qualité et les résistances qu’il suscite En europe le mouvement qualité pousse à la rationalisation et au controle La faible autonomie des prestataires compromet la qualité des relations soignant-soigné En Afrique, les experts des programmes insistent sur la standardisation des pratiques et l’atteinte des objectifs Les prestataires résistent au nom de l’indépendance professionnelle

13. Guinée Ordinogrammes NigerAssurance qualité ZimbabweRecherche Action Théories complémentaires 2ème étude: trois projets ‘qualité’ en Afrique sub-Saharienne • Comparaison • Europe - Afrique Théorie initiale 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche-Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie améliorée Complétée

14. Résolution locale de problèmes Standardisation clinique Changements dans le système Les démarches qualité révèlent la tension entre conformité et créativité Innovation Créativité Standardisation Conformité Bureaucratie mécaniste

15. Le projet Palinas apporte une guidance scientifique aux équipes de province Théories complémentaires 3ème étude: La guidance scientifique au Maroc • Comparaison • Europe - Afrique Théorie initiale 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche-Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie améliorée Complétée

16. Programmes Ministère Feed back Formation Directions du Ministère Institut National d’Administration Sanitaire (INAS) Supervision Recherche Expertise Guidance scientifique Equipe Cadre Services de Santé Logique d’apprentissage: l’organisation apprenante Logique normative de mise en conformité Standardisation Conformité Relations hiérarchiques Logique créative de réponse aux besoins du terrain Innovation Créativité Relations non hiérarchiques Population

17. Le projet de renforcement du management de district au Zimbabwe: Recherche-action pour améliorer le système Théories complémentaires 4ème étude: Le renforcement du management de district au Zimbabwe • Comparaison • Europe - Afrique Théorie initiale 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche-Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie améliorée Complétée

18. Quatre mécanismes de contournement de la résistance bureaucratique au changement Jouer sur l’ambiguité des règles Jouer sur des alliances et les jeux de pouvoirs Jouer sur les différentes cultures qui traversent l’organisation Permettre à la hiérarchie de faire semblant d’ignorer ce qui se passe: le conseil du médecin chef de province Le défi du projet :shaking without shocking contexte projet et guidance scientifique donne de l’air à l’équipe de district

19. Maroc: Evaluation de 10 ans de projets qualité Théories complémentaires 5 ème étude: 10 ans de projets qualité au Maroc • Comparaison • Europe - Afrique Théorie initiale 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche-Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Synthèse Théorie améliorée Complétée

20. Les entretiens révèlent un paradoxe La démarche qualité faite d’innovation et de changement par la base a convaincu les acteurs: ils maîtrisent et veulent continuer. Mais ils anticipent la résistance de la hiérarchie et réclament feu vert et instructions par la voie hiérarchique La culture de changement continu promue par l’assurance qualité est tolérée par le système dans un statut projet. Hors projet, le système ne la reconnaît plus comme sienne. Il la perçoit comme une menace et la rejette. La pratique de la démarche qualité n’a pas transformé la culture de commande et contrôle du système

21. Théorie initiale En Europe résistance professionnelle au mouvement qualité par crainte de bureaucratisation En Afrique renforcement de la bureaucratie par la mise en conformité Synthèse Théorie améliorée complétée • Comparaison • Europe - Afrique Théorie initiale 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire 3. Maroc Guidance scientifique 4. Zimbabwe Recherche-Action 5. Maroc 10 ans de projets qualité Théories complémentaires Les équipes développent des stratégies de contournement de la bureaucratie pour introduire des changements Les démarches qualité valorisant l'initiative sont tolérées par le système dans des projets mais ne transforment pas la culture organisationnelle bureaucratique Théories complémentaires Les démarches qualité valorisant l'initiative sont tolérés par le système dans des projets mais n'ont pas transformé la culture organisationnelle bureaucratique Théories complémentaires Synthèse Théorie améliorée Complétée • Comparaison • Europe – Afrique Théorie initiale En Europe résistance professionnelle au mouvement qualité par crainte de bureaucratisation En Afrique renforcement de la bureaucratie par la mise en conformité 2. Niger - Guinée - Zimbabwe Théorie Intermédiaire La démarche qualité est écartelée entre conformité aux normes et initiatives innovantes bousculant la bureaucratie Théorie Intermédiaire La démarche qualité est écartelée entre conformité aux normes et initiatives innovantes bousculant la bureaucratie Théories complémentaires La guidance scientifique conduite en dehors de la hiérarchie répond aux attentes et ouvre des espaces de créativité 5. Maroc 10 ans de projets qualité 3. Maroc Guidance scientifique Théories complémentaires Les équipes développent des stratégies de contournement de la bureaucratie pour introduire des changements 4. Zimbabwe Recherche-Action La guidance scientifique conduite en dehors de la hiérarchie répond aux attentes et ouvre des espaces de créativité

22. Leçon principale La démarche qualité renforce la bureaucratie par son pole de conformité aux normes. et la bouscule par son pole dynamique de changement participatif. Le système bureaucratique tolère le changement tant qu’il se déroule dans une projet pilote mais n’adopte pas la culture d’amélioration continue qui suppose remise en question et changement Les démarches qualité s’épuisent dans des mécanismes de contournement des obstacles organisationnels au changement

23. Quelles stratégies pour sortir des contraintes bureaucratiques ? • Saturation par les projets ? • Institutionnalisation ‘bureaucratique’ de la démarche qualité ? • Affaiblir la puissance de la règle pour gagner en réactivité? • Repenser la régulation des prestataires ? • Réduire effets pervers, et obtenir l’adhésion des prestataires à la mission de l’organisation au moindre coût de transaction • Réformer les systèmes de santé • Décentralisation • Privatisation • New public management • …

24. Bureaucratie Mission Règle New Public Management Régulation prestataires Valeurs Internalisées Déontologie Incitants Competition Contrat Marché Professionalisme

25. Thèse présentée en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences de la Santé Publique24 Janvier 2005 Université Libre de BruxellesFaculté de MédecineEcole de Santé Publique Culture qualité et organisation bureaucratique. Le défi du changement dans les systèmes publics de santé. Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique. Merci de votre attention Dr Pierre BLAISE