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Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc

Maladie thromboembolique veineuse Diagnostic AFLBC - Beyrouth Octobre 2009. Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc. La 3ème pathologie vasculaire en fréquence. ”presque équivalent à la fréquence du stroke" 3. Incidence annuelle. TVP seule. EP +/- TVP.

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  1. Maladie thromboembolique veineuse Diagnostic AFLBC - Beyrouth Octobre 2009 Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc

  2. La 3ème pathologie vasculaire en fréquence ”presque équivalent à la fréquence du stroke" 3 Incidence annuelle TVP seule EP +/- TVP 145 / 100,000 1,2 23-69 / 100,000 3 mortalité : 11%/2 sem 1. Gillum RF. Am Heart 1987;114:1262-1264 2. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-938 3. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593

  3. Importance Démarche Diagnostique Cohorte prospective, 1529 patients Application des guidelines internationaux Démarche inadéquate : 662 pts (43%) Parmi les patients laissés sans anticoagulation, 44 développent une TEV : 5/418 (1,2%) si démarche diagnostic adéquate 39/506 (7,7%) si démarche inadéquate Roy PM; Ann Intern Med 2006; 144: 157-64

  4. EMBOLIE PULMONAIREDiagnostic • Evaluation clinique • ECG, gaz sang, RX thorax • Marqueurs biologiques • Scanner spiralé • Algorithme

  5. Embolie Pulmonairemanifestations cliniques From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71

  6. Embolie Pulmonairesignes cliniques From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71

  7. Score Wells JAMA 2006; 295:172

  8. Score Wells JAMA 2006; 295:172

  9. Score Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71

  10. Score Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71

  11. Probabilité clinique Score Fréquence Prévalence EP Faible 0 - 3 31% 8% Intermédiaire 4 - 10 62% 29% ≥ 11 7% 74% Elevée Score Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71

  12. EMBOLIE PULMONAIREDiagnostic Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme

  13. Embolie PulmonaireECG et gaz du sang From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71

  14. RX Thorax

  15. EMBOLIE PULMONAIREDiagnostic Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme

  16. D-Dimères • Tests Elisa ou dérivés : • Sensibilité élevée : > 95% • Spécificité : 40% • réduite avec âge : < 10% après 80 ans • Valeur prédictive négative • de 94.2% (range 91-100). • de 99% si probabilité cliniquenon élevée • Utile si probabilité clinique non élevée (faible ou intermédiaire) • Risque MTEV : < 1%/3 mois

  17. D-Dimères • Tests Latex ou agglutination : • Sensibilité élevée : 85 - 90% • Valeur prédictive négative • de 94.2% (range 91-100). • de 99% si faible probabilité clinique • Utile seulement si probabilité clinique faible (Wells ≤ 4) • Risque MTEV : < 1%/3 mois

  18. D-Dimères: écueils... • Moins sensibles si précoce. • Peut se normaliser après 7 jours. • Non rentable si co-morbidité (infection, inflammation, chirurgie, traumatisme, hépatopathie, grossesse…).

  19. EMBOLIE PULMONAIREDiagnostic Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme

  20. Angio-CT

  21. CT scan pulmonaire • CT scan multi-détecteurs • Pioped II (Stein N Engl J Med 2006; 354: 2317-27) • Test référence + : scinti hte prob, artério numérisée, + échographie veineuse si scinti non diagnostique • Sensibilité : 83%; spécificité 96% (4 détect)

  22. CT scan pulmonaire CT scan mono- et multi-détecteurs Prob.Clinique - D-dimères - CT scan Probabilité clinique (score Wells 2 catégories) Si probab. faible, exclusion par D-dimères Sinon, angio CT mono (10%) - et multi-détecteurs (90%) Suivi 3 mois Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9

  23. CT scan pulmonaire CT scan mono- et multi-détecteurs Prob.Clinique - D-dimères - CTscan Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9

  24. CT scan pulmonairerôle de échographie veineuse ? Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse Probabilité clinique (score Genève modifié) Si probab. non élevée, exclusion par D-dimères Si D-dimères > 500 ou probab. élevée, CT scan + échographie veineuse Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8

  25. CT scan pulmonaire • Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8

  26. EP: CT scan poumons + veines

  27. CT scan pulmonaire + veineux • 1590 pts • EP : 243/1590 (15%) • TVP : 148/1590 (9%) dont 100/148 ont EP • Donc 48 diagnostics complémentaires (20%) • A valider : cfr Pioped II : augmente sensibilité de 83 à 90%, légère augmentation VPN de 95 à 97% et accroissement dose irradiation Cham et al. Radiology 2005; 2234:591-4

  28. CT scan pulmonaire versusCT + échographie veineuse • Background : • Perrier 2005 : TVP avec CT négatif : 3/324 (0,9%) • Pioped II : CT veineux augmente VPN de 95 à 97% • Design : 2 groupes, randomisés • Probabilité clinique : score Genève modifié • Echographie + CT scan • CT scan • Evolution : MTEV à 3 mois après exclusion EP Righini Lancet 2008; 371: 1343-52

  29. CT scan pulmonaire versusCT + échographie veineuse Outcome identique dans les 2 groupes MTEV/3 mois : 2/649 (0,3%) dans groupe US + CT MTEV/3 mois : 2/627 (0,3%) dans groupe CT Dans groupe probab. élevée, si CT - ou US+CT sont -, scintigraphie ou artériographie CT non interprétable : 3% Righini Lancet 2008; 371: 1343-52

  30. CT scan pulmonaire versusCT + échographie veineuse Commentaires : L’US peut épargner le CT chez 10% patients et même chez 50% de ceux avec probabilitéélevée (surtout si symptomatologie TVP) Stratégie incluant échographie : surcoût de 20% Echographie est une alternative si contre-indication du CT Righini Lancet 2008; 371: 1343-52

  31. CT scan pulmonaire • 4 études valident CT scan seul

  32. CT scan pulmonaire • Non validés : • Si haute probabilité clinique, et CT -, poursuivre par échographie, scintigraphie ou angiographie ? • Quid si CT+ et faible probabilité clinique, surtout si limité à 1 segment : test supplémentaire ? • Quid EP sous-segmentaire (1-5% EP) : pronostic favorable si non traité; faire échographie ?

  33. Courtesy Dr B.Ghaye, ULG Dual source CT: 5 and 1-mm slice thickness, chest-abdomen-lower limbs

  34. EMBOLIE PULMONAIREDiagnostic Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithmes

  35. oui non Négatif Patient stable et CT disponible Positif Positif Négatif Patient instable ou CT indisponible Thrombolyse Suspicion EP massive Immédiatement disponible ?

  36. Suspicion EP non massive TRAITER positif Probab élevée VPN: 81-95% Négatif positif D-dimères ? négatif VPN: 98-99% Probab non élevée

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