Gesetzlicher Auftrag des Sachverständigenrats (SVR)

1. Gesetzlicher Auftrag des Sachverständigenrats (SVR) [SGB V § 142 Abs. 2] Das BMG beruft einen Sachverständigenrat, der die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben unterstützt. Der Sachverständigenrat hat zudem die Aufgabe, Gutachten zur Entwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erstellen; er hat dabei im Hinblick auf eine bedarfsgerechte Versorgung Bereiche mit Über-, Unter- und Fehlversorgungen und Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven aufzuzeigen und zu bewerten. Das BMG kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen. Der SVR erstellt das Gutachten im Abstand von 2 Jahren und leitet es dem BMG jeweils zum 15.4., erstmals im Jahr 2001, zu. Das BMG legt das Gutachten den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes unverzüglich vor und nimmt in angemessener Frist zu dem Gutachten Stellung. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

2. Adressaten der Befragung des SVR • Angeschrieben wurden insgesamt 259 Adressaten : • 100 Fachgesellschaften • 60 Betroffenen-Organisationen • 46 Mitgliedsorganisationen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (KAiG) • 41 weitere Organisationen • 4 nachgeordnete Behörden des Bundesministerium für Gesundheit (BMG) • 8 nachträglich in den Verteiler aufgenommene Adressaten 28.6.2000, Lauterbach/SVR

3. Stand der Befragung - 100 Fachgesellschaften (Stand 20.6.00) Regulärer Rücklauf: 9 Absage: 2 Fristverlängerung: 9 Keine Antwort: 80 28.6.2000, Lauterbach/SVR

4. Indikationsbezogene Definitionen (1) bedarfsgerechte Versorgung: Leistungen sind indiziert, haben einen positiven medizinischen Netto-Nutzen und werden fachgerecht erbracht. wirtschaftliche Versorgung: Bedarfsgerechte Leistungen werden in effizienter Form, d.h. mit akzeptabler Nutzen-Kosten-Relation erbracht (vgl. auch § 106 Abs. 2a SGB V). 28.6.2000, Lauterbach/SVR

5. Indikationsbezogene Definitionen (2) Unterversorgung: An sich bedarfsgerechte Leistungen, die in wirtschaftlicher Form zur Verfügung stehen, werden nicht erbracht bzw. nicht in erreichbarer Form zur Verfügung gestellt. • . Überversorgung: Leistungen, die über die bedarfsgerechte Versorgung hinaus erbracht werden (medizinische Überversorgung) sowie Leistungen, die unwirtschaftlich erbracht werden (ökonomische Überversorgung). 28.6.2000, Lauterbach/SVR

6. Indikationsbezogene Definitionen (3) Fehlversorgung: Fehlversorgung ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht. Folgende Unterfälle lassen sich unterscheiden: • Versorgung mit an sich bedarfsgerechten Leistungen, die aber durch eine nicht fachgerechte Erbringung einen vermeidbaren Schaden verursachen; • Versorgung mit nicht-bedarfsgerechten Leistungen, die zu einem vermeidbaren Schaden führen; • Unterlassene oder nicht rechtzeitige Durchführung an sich bedarfsgerechter, indizierter Leistungen im Rahmen einer Behandlung. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

7. Nicht-indikationsbezogene Definitionen (1) Bedarfsgerechter Versorgungsgrad: Angebot an gesundheitlichen Dienstleistungen und Einrichtungen, wenn durch Art und Umfang seiner Bereitstellung vermeidbare relevante gesundheitliche Nachteile bei Nachfragern vermieden werden. Unterversorgung: “nicht bedarfsgerechte” Angebote mit “Unterversorgungsgrad”, d.h. durch Art und Umfang ihrer Bereitstellung bzw. Nicht-Bereitstellung werden vermeidbare relevante gesundheitliche Nachteile bei den Nachfragern in Kauf genommen. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

8. Nicht-indikationsbezogene Definitionen (2) • Überversorgung: “nicht bedarfsgerechte” Angebote mit “Überversorgungsgrad”, d.h. Angebote, die durch Art und Umfang ihrer Bereitstellung keinen medizinischen Zusatz-Nutzen bewirken oder sogar unnotwendige Risiken durch nicht-indizierte Behandlung bewirken können. • Fehlversorgung: Ein Angebot mit “Fehlversorgungsgrad” liegt dann vor, wenn das Angebot der vorgehaltenen Leistungen bzw. Einrichtungen zwar an sich bedarfsgerecht ist, aber die Qualität des vorgehaltenen Angebots insbesondere die Strukturqualität nicht dem gebotenen Stand des Wissens und des gebotenen fachlichen Könnens entspricht. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

9. Begründung für die Befragung einzelner Fachgesellschaften, Betroffenen-Organisationen und KAiG „Ein Verfahren zur Abmilderung interessensgeleiteter Verzerrungen kann darin liegen, dass verschiedene Expertengruppen von einer Stelle, z.B. dem Sachverständigenrat, zu den gleichen oder weitgehend gleichen Sachverhalten befragt werden und die Ergebnisse dann “übereinandergelegt” und in der Varianz der Aussagen und der Begründungen dazu verglichen werden.“ (Auszug aus dem Arbeitspapier des Rates, S. 17) 28.6.2000, Lauterbach/SVR

10. Qualitative Problemhaushalte „Insgesamt wird man bei der weitgehenden Verwendung von Befragungsmaterialien eher zu qualitativen Problemhaushalten gelangen; die dort erscheinenden Indikationsgruppen können ferner nach einem Priorisierungsverfahren in eine Rangordnung gebracht und danach schrittweise, vertiefend und objektivierend, abgearbeitet werden.“ (Auszug aus dem Arbeitspapier des Rates, S. 17) 28.6.2000, Lauterbach/SVR

11. Mögliche Ursachen von Über- Unter- oder Fehlversorgung • Finanzielle Anreize • Budgets • Hohe Grenzkosten im Vergleich zur Grenzvergütung (Unterversorgung) • Mangelnde Kenntnisse zum medizinischen Nutzen oder der Kosten-Nutzen-Relation einer Leistung • Mangelnde Akzeptanz eines Verfahrens • Patienten-Compliance • Erwartungshaltung der Bevölkerung 28.6.2000, Lauterbach/SVR

12. Literaturbeispiel zur Unterversorgung bei ausgewählten Krankheitsbildern: Koronare Herzerkankung • Ist-Zustand: Von geeignten Patienten mit akutem Herzinfarkt erhalten • 53,4% eine Thrombolyse • 87,6% Aspirin • 37,1% einen ß-Blocker • bei 31,3% ist das Verhältnis Gesamt-Cholesterin zu HDL >5 Quelle: Schuster (1997) 28.6.2000, Lauterbach/SVR

13. Literaturbeispiel zur Unterversorgung bei ausgewählten Krankheitsbildern: Arterielle Hypertonie • Ist-Zustand: 28% der Patienten mit Hypertonie werden ausreichend behandelt Eigenanalyse aus Daten der DHP-Studie 28.6.2000, Lauterbach/SVR

14. Literaturbeispiel zur Unterversorgung bei ausgewählten Krankheitsbildern: Diabetes mellitus • Ist-Zustand: Nur 18,5% bis 32% werden trotz bestehender Indikation an einen Augenarzt überwiesen. • Inzidenz der Amputationsrate der unteren Extremität ist von 1990 bis 1995 konstant geblieben. • Mittelwert des HbA1c bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mit 8,0% zu hoch. Quelle: Hauner (1994), Stiegler (1998), Berger (1998) 28.6.2000, Lauterbach/SVR

15. Literaturbeispiel zur Überversorgung bei ausgewählten Krankheitsbildern: Koronare Herzerkrankung • Ist-Zustand: Höchste Zahl der Linksherzkatheter-Untersuchungen pro Einwohner in Europa (1997) Quelle: Bruckenberger(1998) 28.6.2000, Lauterbach/SVR

16. Literaturbeispiel zur Fehlversorgung bei ausgewählten Krankheitsbildern: Depressive Störungen • Ist-Zustand: Ca. 14% aller über 70-jährigen haben ein nicht indiziertes oder kontraindiziertes Medikament erhalten Quelle: Steinhagen-Thiessen und Borchelt (1996) 28.6.2000, Lauterbach/SVR

17. Literaturbeispiel zur Überversorgung bei ausgewählten Krankheitsbildern: Radiologie • Ist-Zustand: Doppeluntersuchungen bei 14% der farbkodierten Duplexsonographien und bei 20% der B-Bild-Sonographien • Wiederholung von 6% der farbkodierten Duplexsonographien und 11% der B-Bild-Sonographien Quelle: Krug 2000 28.6.2000, Lauterbach/SVR

18. Literaturbeispiel zur Unterversorgung bei ausgewählten Krankheitsbildern: Früherkennungsuntersuchungen • Ist-Zustand: Inanspruchnahme durch 50,3% der berechtigten Frauen und 17,9% der berechtigten Männer (GKV West, 1996) Quelle: AOK Bundesverband (1998) 28.6.2000, Lauterbach/SVR

19. Aufgaben des Koordinierungsausschusses nach § 137e SGB V: • Bestimmt Kriterien für zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für 10 Krankheiten pro Jahr 28.6.2000, Lauterbach/SVR

20. Voraussetzungen: • Für die Krankheit gibt es eine evidenzbasierte Leitlinie oder Qualitätsindikatoren. • Krankheit ist relevant für Morbidität und Mortalität der Bevölkerung. • Für die Krankheit gibt es Hinweise für unzureichende, fehlerhafte oder übermäßige Versorgung in der Gesamtbevölkerung. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

21. Aufgaben: • Gibt Empfehlungen zu Verfahren für die Umsetzung und Evaluierung der Kriterien, insbesondere bezüglich Dokumentation • Gibt Empfehlungen für die Vergütung der Dokumentation 28.6.2000, Lauterbach/SVR

22. Wahl der Versorgungsprobleme und Zielkriterien • Die Stabsstelle wählt pro Krankheit jeweils nur 1 Beispiel für Unter-, Über- und Fehlversorgung aus. • Das Beispiel muss wissenschaftlich völlig unumstritten sein und sich zur Dokumentation gut eignen. • Die Stabstelle schlägt realistische Zielkriterien unter Beachtung von Ursachen und Kosten-Effektivitätsverhältnissen sowie geeignete Dokumentationsrichtlinien vor. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

23. Mögliche vertragliche Umsetzung im ambulanten Bereich • Bundesmantelvertrag EBM § 87 SGB V • Leistungskomplexe • Dokumentationspauschale • Arzneimittelbudget; Richtgrößen § 84 • Integration in die Wirtschaftlichkeitsprüfung § 106 SGB V • Rahmenvertrag § 140 SGB V oder Einzelverträge 28.6.2000, Lauterbach/SVR

24. Mögliche vertragliche Umsetzung im stationären Bereich • § 6 BPflV: Erlösberechnung: ... Gesamtbetrag für die Erlöse.... ...insbesondere zu berücksichtigen:... (Verweildauern, Fehlbelegungen, Leistungsverlagerungen, Integrationsverträge, § 5 BPflV Krankenhausvergleiche) • § 113 SGB V: Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung • § 140 SGB V Integrierte Versorgung: Einschluss in Rahmenvertrag oder Einzelverträge 28.6.2000, Lauterbach/SVR

25. Mögliche vertragliche Umsetzung - sektorenübergreifend • § 71 SGB V: Beitragssatzstabilität: (2) ... Abweichend von Satz 1 ist eine Überschreitung zulässig, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

26. Klassifikation der Rückläufe der Fachgesellschaften: Typ 1 ( „Anlage“): kurze stichpunktartige Stellungnahme, komplettiert durch ausführliches Anlagenmaterial. Typ 2 („Delegation“): Sammlung von Stellungnahmen zu einzelnen Aspekten des Versorgungsbereiches. Typ 3 („Einheit“):eine einheitliche und ausführliche Stellungnahme mit zugehörigen Anlagen und Quellen. 28.6.2000, Lauterbach/SVR

27. Neue Frist: 31. August 2000 28.6.2000, Lauterbach/SVR