La Chirurgia in Ambulatorio

1. La Chirurgia in Ambulatorio La maggior parte delle lesioni cutanee sono suscettibili di trattamento ambulatoriale. Sin dal primo approccio, e’ importante definire se si tratta di una lesione benigna o maligna, in quanto un mancato riconoscimento di lesioni maligne puo’ scatenare una cascata di errori nel corso della pianificazione della strategia terapeutica. Benche’ alcune lesioni possano essere facilmente riconosciute all’esame clinico, la diagnosi di certezza e’ solo istologica. Una biopsia eseguita in maniera scorretta puo’ inficiare sia la diagnosi istologica sia il trattamento definitivo.

2. Biopsia La biopsia deve essere pianificata in base alle caratteristiche cliniche della lesione, focalizzandosi in particolare sulle dimensioni e sulla localizzazione superficiale o profonda. La biopsia deve essere effettuata preparando un campo sterile centrato sulla lesione nel rispetto delle regole di base dell’antisepsi e dell’asepsi in chirurgia. L’incisione dei tessuti superficiali deve essere effettuata con il bisturi, che induce una necrosi limitata sui tessuti. Per ridurre i danni estetici l’incisione va fatta in corrispondenza delle pieghe cutanee naturali, seguendo le linee di tensione di Langer

3. Si distinguono classicamente i seguenti tipi di biopsia: biopsia incisionale: consiste nella rimozione di una parte della lesione da inviare per esame istologico. Trova indicazione nelle lesioni di grandi dimensioni che si presume richiedano un trattamento definitivo complesso. La lesione deve essere incisa a cuneo, includendo anche un margine di tessuto normale ed i margini di exeresi vanno suturati. biopsia escissionale: consiste nella completa rimozione della lesione. Rappresenta il trattamento definitivo per la maggior parte delle lesioni superficiali e deve comprendere un margine di cute normale (2-5 mm) ed il tessuto sottocutaneo corrispondente, rispettando la fascia muscolare sottostante. L’incisione e’ generalmente a losanga centrata sulla neoformazione. agobiopsia: puo’ essere effettuata con ago sottile (FNAC) 19-23 G o con tranciante (tru-cut). Nel primo caso saranno allestiti preparati per l’esame citologico, nel secondo caso per esame istologico. Puo’ essere eseguita sotto guida eco o TAC. La biopsia con ago sottile puo’ trovare indicazioni in caso lesioni del sottocute (linfonodi, lipomi), le cui caratteristiche cliniche non suggeriscono l’escissione. La biopsia con tru-cut trova indicazioni per le masse profonde che necessitano di definizione istologica pre-operatoria ai fini di una corretta impostazione dell’iter terapeutico.

4. Patologia benigna Cisti sebacee, cheratosi seborroiche, cheratosi senili, verruche volgari, papillomi, dermatofibromi, cheratoacantomi, nevi e lipomi sono le lesioni benigne piu’ frequentemente oggetto di consultazione ambulatoriale. La terapia chirurgica consiste nell’asportazione della lesione in toto. Non e’ necessario estendere l’exeresi ai tessuti circostanti. E’ opportuno inviare sempre il pezzo operatorio operatorio all’anatomo-patologo per esame istologico.

5. Patologia maligna Il carcinoma basocellulare . Il trattamento consiste nella completa escissione della lesione, che deve comprendere almeno 0.5-1 cm di tessuto sano circostante. Il carcinoma squamocellulare Il trattamento consiste nella completa escisione del tumore con almeno 0.5-1 cm di tessuto sano circostante. In tali casi si raccomanda il controllo intraoperatorio dei margini al congelatore, un margine di exeresi in tessuto sano di 1 cm e l’asportazione in blocco del tessuto sottocutaneo. Puo’ essere inoltre utile eseguire contestualmente all’intervento chirurgico di radicalizzazione la biopsia del linfonodo sentinella. La tecnica e’ la medesima descritta per il melanoma. E’ raccomandato inoltre un adeguato follow-up clinico-strumentale a cadenza semestrale, in considerazione del rischio non trascurabile di metastasi linfonodali e a distanza.

6. Il melanoma primitivo e nella stadiazione delle micrometastasi linfonodali. Lo spessore del melanoma espresso in mm (indice di Breslow) ha importanti implicazioni diagnostiche e terapeutiche. Infattii, nel melanoma con spessore < 2 mm e’ considerato adeguato un margine di 1 cm di tessuto sano nella cute e nel sottocute, mentre per spessori superiori tale margine deve essere di almeno 1-2 cm.

7. Cisti Sebacee Causa molto frequente di consultazione ambulatoriale, si formano generalmente per ostruzione del dotto delle ghiandole sebacee annesso ai follicolli piliferi. Sedi comuni sono il cuoio capelluto, il collo, il dorso. Talora possono raggiungere notevoli dimensioni, possono infettarsi e richiedere un trattamento chirurgico urgente che consiste nell’incisione e drenaggio. E’ bene in tali situazioni rinviarne l’asportazione radicale. Per l’asportazione radicale si esegue un’incisione a losanga della cute comprendente l’orifizio del dotto obliterato; si scolla quindi per via smussa la capsula della cisti dalla cute e dal sottocute circostanti, prestando attenzione a non lacerarla, per minimizzare il rischio di recidiva. La soluzione di continuita’ viene successivamente suturata

8. LIPOMA Origina di solito nel tessuto adiposo sottocutaneo, ha consistenza soffice ed e’ mobile rispetto alla cute ed ai piani profondi. Puo’ essere occasionalmente sottofasciale o intramuscolare e puo’ insorgere in qualunque sede, anche se piu’ frequentemente nel dorso. Viene generalmente escisso per motivi estetici, perche’ sintomatico o perche’ le caratteristiche cliniche (dimensioni, tasso di crescita) ne impongono la verifica istologica per differenziarlo da un liposarcoma a basso grado di malignita’. La cute viene incisa lungo una piega cutanea in corrispondenza della tumefazione, che viene scollata per via smussa dal tessuto sottocutaneo, senza intaccarne la capsula. E’ opportuno eseguire un’emostasi accurata del letto del tumore, per evitare la formazione di ematomi.

9. Interventi: plastica erniaria safenectomia asportazione cisti pilonidali ascessi e fistole chirurgia proctologica