Fines de la Resucitación: Objetivos Precoces y Tardíos

1. Fines de la Resucitación:Objetivos Precoces y Tardíos L. Gattinoni (modificado por A. García-de-Lorenzo)

2. Carga de Energía Síntesis de ATP Velocidad Relativa Consumo de ATP 0 0.25 0.5 0.75 1 Carga de Energía

3. Durante la Glicólisis • Para 1 mol de glucosa, solo se producen 2 moles de ATP (eficiencia = 5%) • No se consume O2 y no se produce CO2 • No se libera H+ al medio • La formación de lactato es esencial para la re-oxidación de NADH

4. Glicólisis Matriz COMPLEJO I COMPLEJO II COMPLEJO III COMPLEJO IV 2H+ 4H+ succinato fumarato NADH + H+ NAD+ ½O2 H2O 4H+ QH2 QH2 Interna Q Q 2Cyt c 4H+ 2H+ Espacio Inter-membranea 2H+

5. Síntesis de ATP Matriz ATP SINTASA ATP ADP + Pi 3H+ Membrana Interna H+ H+ H+ H+ H+ 3H+ Espacio inter-membrana

6. Para Mantener la Carga Energética • Síntesis de ATP suficiente para compensar • Trabajo mecánico • Transporte activo (iones y moléculas) • Síntesis de biomoléculas • La mitocondria debe estar estructural y funcionalmente intacta

7. Oxiconformadores Tortuga de agua fresca Rana en hibernación

8. Oxiconformadores “Apagón” Metabólico Síntesis proteica , vida media Parada de canal ( ATPasa ión-ligadas) Disminución del transporte de electrones y de la fuga de protones disminución de la demanda 90–95%

9. Oxirreguladores Gato Hombre

10. Oxirreguladores Redistribución del Flujo Ajuste Parcial de Oxígeno Reajuste Metabólico (Pasteur)

11. Oxirreguladores “apagón” Metabólico (síntesis proteica ) = Dependencia de VO2 / O2 Horas Daño mitocondrial secundario Apoptosis Necrosis

12. Reajustes Metabólicos Wenger RH J Exp Biol 2000; 203 Pt 8: 1253

13. Regulación Genética Enzimas de Krebs Reajustes Metabólicos HFI - 1 Enzimas Glicolíticos

14. Respuesta de las Celulas de los Mamíferos • Las células responden ante el fallo energético con: • Glicólisis aumentada • Láctico y acidosis • Ajuste de Oxígeno • Disminución de la síntesis de proteínas • Ambos son mecanismos a corto plazo Disfunción Mitocondrial Secundaria Necrosis Apoptosis

15. Marcadores de Fallo Energético • Concepto de deuda de Oxígeno • Saturación venosa de Oxígeno • Láctico y acidosis • pCO2 venosa / tisular

16. Medida de cómo aumenta el VO2 post-ejercicio muscular VO2 (L/min) Tiempo VO2 (L/min) Estimación en la ICU de cómo decrece VO2 Basal Hipotética Tiempo Deuda de Oxígeno

17. ¿Cuánto dura la Deuda de Oxígeno? Una deuda de 25 ml O2/min a pagar por la producción anaeróbica de ATP debe implicar 0,017 mol de ATP / min = 0,017 mol de Lactato /min = 12.240 mmol Lactato / 24 horas ¡¡¡El ajuste del Oxígeno es obligatorio !!!

18. VO2(mL/min) 1 SatvO2 = SataO2 - x Q (L/min) Hb (g/L) x 1,39 metabolismo 1 - SatvO2 = Pulmón x hemodinámica transportador Bases Fisológicas

19. BB SID BB OH- OH- A- A- SID HCO3- HCO3- Cargas Positivas Cargas Negativas Cargas Negativas Aproximación al SID (Strong Ion Difference) 160 140 120 100 Concentración (mEq/L) 80 60 40 20 0 DSID = Actual SID – SID de referencia BE = Actual BB – BB de referencia DSID = BE

20. 100 Alcalosis Acidosis 80 Distribución de la mortalidad (%) 60 40 20 0 < 20 > 60 20 - 25 35 - 40 40 - 45 25 - 30 30 - 35 45 - 50 50 - 55 55 - 60 H+ [nanomoles/litre] Mortalidad y Acidosis al Ingreso 721 Pacientes Críticamente Enfermos

21. Importancia de la pCO2 venosa mixta Contenido en CO2vs. tensión de CO2 CvCO2 = CaCO2 + VCO2/Q CvO2 = CaO2 - VO2/Q

22. BE 0 BE -5 80 BE -10 BE -15 BE -20 60 Contenido CO2 (mL%) 40 20 20 40 60 80 100 120 pCO2 (mmHg) Curva de Disociación de CO2 (Sangre Completa) Cada curva se describe a Exceso de Bases constante. Para igual contenido de CO2, los cambios en el Exceso de Bases producen grandes cambios en la pCO2 (ver la línea discontinua)

23. Gotas de limón CocaCola + CocaCola pCO2 + HCO3- pCO2 HCO3- El Efecto Coca Cola

24. Bajo pH • Alto lactato • EB negativo • SID disminuido • Alta PvCO2 Es más … Baja SatvO2  puede o no puede indicar fallo energético Todo indica fracaso energético

25. VO2 Lactato  VO2 Lactato  Test de Volumen VO2 Lactato  Test de Dobutamina VO2 Lactato  Fracaso Hemodinámico y Mitocondrial Fallo Hemodinámico Fallo de Bomba Fallo Energético EB - Lactato Fallo de bomba o disfunción mitocondrial Disfunción Mitocondrial

26. Test de Dobutamine (test de estrés) VO2 = Lactate VO2 = Lactate Reserva al límite Ausencia de fallo energético Buena reserva

27. 1,0 Grupo Índice Cardiaco (156 events) 0,9 Grupo Saturación Oxígeno (164 events) 0,8 Grupo Control (157 events) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 45 90 135 180 252 (129) 108 (13) 94 (4) 90 (3) 87 253 (133) 102 (8) 90 (4) 86 (3) 83 257 (133) 106 (16) 89 (4) 85 (1) 84 Curvas de Supervivencia Probabilidad de supervivencia Días post-aleatorización Pacientes en riesgo (N° de eventos) Gattinoni L et al.N Engl J Med 1995; 333: 1025

28. SvO2 70% Terapia Dirigida a Objetivo Precoz Control 49,2 SvO2Basal Tratado 48,6 Mortalidad Rivers E et al.N Engl J Med 2001; 345: 1368

29. Shoemaker Chest 1988 DO2 objetivo C 38% T* 21% C 67,3 CI 68,2 SVO2 69,7 Gattinoni NEJM 1995 C 70,7 48,4% CI 72,1 48,6% SVO2 71,7 52,1% SVO2 49,2% 48,6% SVO2 65,3% 70,3% C T* 46,5 30,5 Rivers NEJM 2001 Tratamiento Hemodinámico en los Pacientes Críticamente Enfermos Pre-operatorio ER UCI Día 7 Día 2 Tiempo Shoemaker WC et al.Chest 1988; 94: 1176; Gattinoni L et al.N Engl J Med 1995; 333: 1025; Rivers E et al.N Engl J Med 2001; 345: 1368

30. Porcentaje de Tiempo sin el objetivo de SatvO2 del70% 100 80 60 Mortalidad (%) 40 20 0 0-20 20-40 40-60 60-80 80-100 376 Pacientes 84 60 88 127 Gattinoni L et al.N Engl J Med 1995; 333: 1025

31. Conclusión • El fallo energético puede ser debido a una inadecuación hemodinámica primaria y/o a una disfunción mitocondrial • Los tests de volumen y dobutamina pueden ayudar al diagnóstico • El fallo energético prolongado conduce a una disfunción mitocondrial irreversible (necrosis - apoptosis) • La intervención precoz puede prevenir el fracaso secundario irreversible