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Quel traitement pour un cancer T1 du rectum?

Quel traitement pour un cancer T1 du rectum?. DIU de Cancérologie Digestive Le 8/02/2014 Emmanuel BENIZRI Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive CHU Nice – Hôpital Archet 2. Pré-requis. Exérèse rectale TME: trt de référence « curatif »

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Presentation Transcript

  1. Quel traitement pour un cancer T1 du rectum? DIU de Cancérologie Digestive Le 8/02/2014 Emmanuel BENIZRI Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive CHU Nice – Hôpital Archet 2

  2. Pré-requis • Exérèse rectale TME: trt de référence « curatif » • RT ± CT  T3, T4, N+   RLR (30% vs 5-10%) • !! Exérèse rectale TME •  mortalité (≈2-3%), morbidité (FA ≈ 15%) •  stomie définitive ≈ 30% •  séquelles fonctionnelles génito-urinaire et digestive≈ 25-34% Y a-t-il une place pour une chirurgie conservatrice? • Marijnen et al. Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer reports of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002; 20:817-25 -ESSAI HOLLANDAIS- • Wallner C Causes of fecal and urinary incontinence after total mesorectal excision for rectal cancer based on cadaveric surgery: a study from the cooperative clincal investigators of the Dutch total mesorectal excision trial. J Clin Oncol 2008;26:4466-72 –DUTCH TRIAL-

  3. Exérèse locale? Aspects techniques • Exérèse transanale •  endoscopie (dissection sous muqueuse) •  chirurgie « classique » •  exérèse transanale endoscopique microchirurgicale (TEM)

  4. Exérèse locale? Aspects techniques • Exérèse par mucosectomie endoscopique (ESD) •  réalisée au cours d’une endoscopie / gastroentérologue •  indication Tis si lésion non fragmentée et marges saines • Excision chirurgicale « classique » •  Exérèse marge saine ≥ 1 cm, paroi totale, pièce non fragmentée, repérée •  Anus maintenu dilaté / écarteur de Parks •  lambeau tracteur ou parachute •  Indication: Moyen et bas rectum , préférentiellement postérieur et latéral (!! Fistule rectov et fistules urétrales) •  lésion < 4 cm, à moins de 8 cm de la ligne pectinée Exérèse « full thickness » !! Lésions très basses (sphincter interne) !! Lésions antérieures

  5. Exérèse locale? Aspects techniques • Microchirurgie transanale endoscopique • développée par Buess •  rectoscope opérateur avec dispositif optique + 2 à 3 trocarts opérateurs; système d’insufflation •  jusqu’à 18 cm de la MA !!! CSD en avant •  principes de résections identiques à chirurgie classique, mais exposition et vision plus favorable Toutes ces techniques font l’impasse sur le statut N+++

  6. Quel risque ganglionnaire en fonction du stade?

  7. Quel examens complémentaires réaliser avant d’envisager un traitement local? • Toucher rectal : mobilité de la lésion • Endoscopie avec multiple biopsies •  Aspect : ulcération, ombilication, taille, circonférence, siège / MA • Soulèvement de la lésion (Corrélation avec envahissement SM: 85 -95%) • Echoendoscopie • Statut N0 vs N+ : sensibilité 60-70% •  Statut T1 vs T2 : sensibilité 85-95% •  Avec mini-sonde : T1sm1 vs T1sm2-3 : 70-90% • IRM rarement utile : faible sensibilité T1-T2 • TDM TAP • Ishiguro, Gastrointest Endosc 2002; • Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004; • Stark Colorect dis 2005, • Salinas Arch Surg 2011; • Layahe Semin ultrasound CT MRI 2005

  8. Sélection des patients au terme du bilan • Toucher rectal : T. mobile • Endoscopie: •  tumeur non ulcérée, non indurée •  T ≤ 6 cm, limitée (< 2/3 circonf) • Superficielle (≤ us T1) • usN0 ou mr N0 • Sous péritonéale: < 10 cm en avant, < 12 cm latéralement,< 15 cm en arrière: • Mauvaise indication endoscopie: Taille > 5 cm, T basse venant dans canal anal, absence soulèvement, éxérèse mono-bloc impossible 2 principes à respecter • trt de référence: proctectomie  Si critères préop non respectés, ou si éxérèse incomplète: pronostic oncologique compromis • prise en charge définitive décidée en RCP après analyse définitive de la pièce opératoire RPC 2005

  9. Quelles données attendre de l’anapath? • Critères histologiques corrélés risque N+ • Degré d’envahissement SM • Emboles vasculaires et/ou lymphatiques • Degré différentiation • Budding • Autres critères: • Marges < 1mm • Pièce fragmentée

  10. En pratique, en fonction de l’anapath RPC 2005, Gastroenterol Clin Biol 2006 Ramirez JM, Int J Colorectal Dis 2011 Nakagoe T, Br J Surg 2002

  11. Les résultats Meilleurs résultats de la TEM vs éxérèse trans anale classique

  12. Les complications Morbi-Mortalite < proctectomie coelioscopie

  13. Les séquelles Séquelles < proctectomie coelioscopie Pas de séquelles génito-urinaires!

  14. Exérèse locale: les messages • Exérèse locale: alternative fiable proctectomie d’emblée • Morbi-mortalité et séquelles digestives moindres • Indications propres: Si transgression : résultats oncologiques à long terme compromis • TEM : technique qui offre les meilleurs résultats •  Le traitement définitif : décidé après analyse • histologique définitive de la pièce de résection locale.

  15. Place de la radiothérapie de contact Sujets âgés, inopérables ou refusant la chirurgie Echec: 27% (RLR ou persistance)

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