Mantoux-metoden for tuberkulinprøving

1. Mantoux-metoden for tuberkulinprøving Nasjonalt folkehelseinstitutt Mai 2004

2. Hvorfor overgang til Mantoux-metode i Norge • Behov for internasjonal standardisering • sammenligning av resultater • smitteoppsporing på tvers av landegrenser • kun Mantoux-metode godkjent internasjonalt • Mantoux-metode anbefalt av WHO og den internasjonale tuberkuloseunionen (IUATLD) • Sikkerhet for levering • Økonomi

3. Tuberkulinets historie • 1882: Kochs oppdagelse av M. tuberculosis • 1907: Pirquets tuberkulintest • 1908: Mantouxs tuberkulintest • 1913: I bruk i Norge, et av de første land • 1935: Første PPD fra SSI • 1963: PPD RT23 anbefalt av WHO som standard tuberkulin for testing • 2000: Over en milliard mennesker har blitt testet med Tuberkulin PPD RT23 SSI • 2004: Norge blir et land i verden

4. Charles Mantoux • Fransk lege - 1877-1947 • Arbeidet ved et tuberkulosesanatorium i Cannes • 1908 presenterte han sine første arbeider på intradermale tuberkulinreaksjoner • Forsket mye på tuberkulose • screening av kveg • en av de første som anvendte kunstig pneumothorax i behandling av tuberkulose • radiologiske studier

5. Tuberkulin PPD RT 23 SSI • 2 T.U. (tuberculin units) er standard dose for Mantoux tuberkulin test med PPD RT 23 SSI • brukes i Norge • Ikke noe tuberkulin skiller helt mellom tuberkuløs smitte, infeksjon med atypiske mykobakterier eller BCG reaksjoner

6. Anvendelse av tuberkulin • Mer målrettet anvendelse helt nødvendig • Målgruppen er som før, de med plikt til tuberkuloseundersøkelse etter forskriften §3-1 • Følg retningslinjer i forskrift om tuberkulosekontroll og Smittevern 7, forebygging og kontroll av tuberkulose

7. Administrering av PPD • 1 ml findoseringssprøyte/0,5X16 mm kanyle • Trekk opp 0,15 ml tuberkulin • Fjern luftbobler og sørg for at spissen er fylt med tuberkulin • Mål til nøyaktig 0,1 ml av 2 T.U. av Tuberkulin PPD 23 SSI i sprøyten før setting • Huden desinifiseres med 70% alkohol, må tørke helt

8. Tuberkulinet er ferdig blandet, klart til bruk Trekk opp 0,15 ml tuberkulin. Fjern eventuelle luftbobler og press ut væske slik at kanylen blir fylt og det gjenstår nøyaktig 0,1ml tuberkulin i sprøyten. Fotografi: IUATLD v/Hans Rieder

9. Injeksjonssted • Settes intrakutant på midtre tredjedel av venstre underarms dorsalside (overside) • Finn området mellom de to musklene • Unngå områder med arr, hudutslett, tatoveringer eller lignende • svakere reaksjoner nær håndledd eller albu

10. Intrakutan injeksjon -1 • Strekk lett på huden • Nålen legges flatt mot huden i 10-15 graders vinkel med kanylens åpning opp • Før nålen inn i epidermis, hudens ytterste lag • 0,1 ml injiseres langsomt

11. Intrakutan injeksjon - 2 • En vellykket injeksjon vil resultere i en papel på 8-10mm i diameter • Papelen vil være synlig i omtrent 10 minutter • Trekk nålen raskt ut • Ikke massér på innstikkstedet

12. Fotografi: KNCV

13. Hvis det ikke kommer frem en papel? (bør være minimum 6 mm) • Årsaker: • Lekkasje av tuberkulin under setting • Armen ikke holdt stille • Tuberkulinet kan ha blitt satt for dypt • gjør avlesningen vanskelig • falskt negativ • gjenta testen på et annet sted - 4 cm eller mer borte fra første injeksjon, eller på høyre arm. Dette skal dokumenteres.

14. Reaksjon på tuberkulintesten • 8 - 72 timer etter injeksjon vil det for personer som reagerer positivt på testen komme en indurasjon med rubor rundt • Bivirkninger sjeldent, men forekommer • umiddelbare reaksjoner har liten betydning • smerte, kløe og ubehag på injeksjonsstedet • vesikuløse og lymfangitiske reaksjoner

15. Fotografi: IUATLD v/Hans Rieder

16. 7 days Fotografi: IUATLD v/Hans Rieder

17. Avlesning • Avlesning etter 72 timer • signifikant forskjell på avlesning etter 48 timer og 72 timer - mange falskt negative resultater ved avlesning etter 48 timer • Kan ha individuelle variasjoner i reaksjonsdannelsen, er i snitt størst ved 72 timer. Ingen presise data på avlesning senere

18. Avlesning av tuberkulinreaksjon Rubor

19. Avlesning av tuberkulinreaksjon Indurasjon Rubor

20. Illustrasjon: KNCV

21. Avlesning forts. • Kun indurasjon avleses • Avleses på tvers av underarmen • Ved forsiktig palpasjon kan indurasjonen føles • Markér eventuelt indurasjonen med penn • Dokumenteres : • ”dato satt - PPD 2T.U. - batchnummer - dato avlest - X mm - signatur” • V eller L markeres ved vesikuløse eller lymfangitiske reaksjoner

22. Hvis folk ikke møter til avlesning? • I særlige tilfeller kan det leses av etter 96 til 120 timer • notér at resultatet er avlest for sent og hvor mye for sent • Hvis ny test er påkrevet • vent i seks uker og sett ny test på samme arm, men annet stikksted, eller motsatt arm

23. Fotografi: Brita Winje, Fhi

24. Fotografi: Brita Winje, Fhi

25. Fotografi: Brita Winje, Fhi

26. Fotografi: Brita Winje, Fhi

27. Fotografi: Brita Winje, Fhi

28. Tolkning av resultatet • Millimeterutslaget må vurderes sammen med: • kjent eksponering for tuberkuløs smitte • smittekontakter, opphold i områder med høy forekomst av tuberkulose • tuberkulinreaksjonens størrelse • risiko for falskt negative reaksjoner • risiko for falskt positive reaksjoner

29. BCG-vaksinasjon og hvordan det påvirker tuberkulinreaksjon • Avhengig av alder ved vaksinering • vaksine satt i nyfødtperiode • påvirkning på tuberkulinreaksjonen er liten og forsvinner oftest innen de første fem år etter vaksinering • vaksine satt etter første leveår • påvirkning på tuberkulinreaksjonen er større og varer oftest noe lenger • Hvor lenge er det siden vaksinen ble satt • påvirkning på tuberkulinreaksjonen avtar gradvis over en 7 -12 års periode. Vaksiner satt for mange år siden vil ofte ikke gi positiv tuberkulinreaksjon

30. Tolkning av BCG-reaksjoner - 2 • Gjennomgått BCG-vaksinasjon • viktig årsak til falsk positiv reaksjon i land med lav forekomst av tuberkulose for personer uten kjent risiko (norskfødte, vaksinerte som ungdom) • mindre betydning for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose (personer vaksinert ved fødsel)

31. Hva er en positiv test Positiv test er en indurasjon som måler > 6 mm • reagerer også på atypiske mykobakterier og gjennomgått BCG-vaksinasjon. Derfor mistanke om reell tuberkulosesmitte ved: • >6 mm reaksjon for de med høy risiko for tuberkuløs smitte • >10 mm reaksjon for de med middels risiko for tuberkuløs smitte • >15 mm reaksjon for de med lav risiko for tuberkuløs smitte

32. Tolkning av resultat 6mm 10mm 15mm Negativ reaksjon = henvises ikke med mindre spesielle forhold tilsier det Milde til svake positive reaksjoner = henvises kun hvis personen har kjent eksponering, det vil si tilhører en av risikogruppene Sterke positive reaksjoner = henvises

33. Når henviser vi videre: korrekt satt og avlest positiv tuberkulinreaksjon + tuberkulinreaksjonens størrelse + vurdering av risiko for M. tuberculosis (hvordan og hvor lenge har vedkommende vært eksponert) _________________________________________________________= grunnlag for å henvise til nærmere undersøkelser

34. Hvordan finne ”cut-off” for når ulike grupper bør henvises til spesialist etter screening • Mål å finne reelt smittede samtidig som antallet falskt positive holdes lavest mulig • Få land å sammenligne oss med • Ulike begrunnelser i ulike land • Valgte ”cut-off” basert på målrettede tuberkuloseundersøkelser • Uten målretting vil alt for mange bli henvist

35. Sammeligningsgrunnlag Pirquet- og Mantoux-metode • Vanskelig • Foreligger ikke for de risikogruppene vi tester • Ikke linjær sammenheng • Mantoux-reaksjoner vil gjennomgående være større, særlig for store reaksjoner • ”tommelfingerregel”

36. Anbefaling for henvisning etter screening av ulike grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse jfr forskrift om tuberkulosekontroll: Utkast

37. Annen bruk av tuberkulintest • I diagnostikk av tuberkuløs sykdom • Utsatte grupper, for eksempel misbrukermiljøer • For personer med tilleggssykdommer og immunsvikt, for eksempel HIV • vanskelig å vurdere, spesialistens ansvar • supplement til skjermbilde • kan understøtte en diagnose • negativ tuberkulinreaksjon utelukker ikke tuberkuløs sykdom

38. Forhold som kan gi falskt negativ reaksjon • Alvorlig tuberkuløs sykdom! • Immunsvikt • HIV • immunsupprimerende behandling • virusinfeksjoner, maligne sykdommer, MMR vaksine kan gi forbigående falskt negative reaksjoner • Underernæring • Høy alder • Under 6 måneders alder • Svangerskap (?)

39. Forhold som kan gi falskt positiv reaksjon • Infeksjon med atypiske mykobakterier • Gjennomgått BCG vaksinasjon • Booster effekt

40. Superinfeksjon • Brukes i Norge om en BCG-vaksinert person som har blitt smittet med tuberkulose på toppen av sin ”BCG-infeksjon” • Risikovurderingen fortsatt avgjørende • Sikker økning fra en tuberkulinprøve til en annen • >10millimeter

41. Booster effekt • Tidligere tuberkulin positiv person (tb,atypiske eller BCG som årsak) kan få raskere og sterkere reaksjon på gjentatt tuberkulinprøving • mest uttalt hos eldre med svekket reaktivitet • størst risiko hvis testen gjentas 1 til 5 uker etter den første • Kan gjøre tolkning av tuberkulintest vanskelig

42. Begrunnelse for skolebarnsundersøkelser • Grunnlag for å estimere forekomst og endringer av nysmitte i samfunnet • lite nysmitte i Norge • Utelukke naturlig omslagere før vaksinering med BCG • Finner få! 150-200 elever per år av et årskull på ca 50.000, 70% falskt positive • Vurdere behov for fremtidig testing i denne gruppen

43. PPD bestilles på samme måte som vaksiner • Reseptbelagt • Helsesøstre kan rekvirere (forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste) • Rekvirenten må underskrive bestillingen • angi tittel og helsepersonellregisternummer (HPR-nr) / ID-nr.

44. enten brev: Nasjonalt folkehelseinstituttVaksineforsyningenPb 4404 Nydalen0403 Oslo merk konvolutten med "vaksinebestilling". eller telefaks: 22 04 23 01 Nasjonalt folkehelseinstituttVaksineforsyningenPb 4404, Nydalen0403 Oslo Bestilling påføres nøyaktig leveringsadresse:

45. Angi hvem som bestiller • Leveringsadresse • Rekvirentens telefon- og telefaksnummer • slik at vi raskt kan oppklare eventuelle problemer/uklarheter med bestillingen. • Kundenummer bør påføres • Unngå dobbeltbestillinger • bestillinger som er sendt per telefaks skal ikke ettersendes per post.

46. Purified Protein Derivative (PPD) RT 23 • PPD fra utvalgte M. Tuberculosis-stammer 2 tuberculin units (T.U.) • Innhold per ml: • 0,4 mikrogram PPD RT 23 fra M.tuberculosis • 50 mikrogram polysorbate 80 (Tween 80) som stabilisator • 100 microgram kaliumhydroksykinolinsulfat som konserveringsmiddel • fosfatbuffer • Klar væske

47. Oppbevaring og holdbarhet • I kjøleskap 2 - 8 ºC • Beskyttes mot lys • Brukes før angitt utløpsdato • PPD holdbar 24 timer etter anbrudd hvis den oppbevares mørkt og kjølig

48. Folkehelseinstituttets rolle videre • Foredrag for undervisning på www.fhi.no • Nettbasert informasjon om Mantoux-metode på www.fhi.no • Plakat med illustrasjoner distribueres innen 01.07.2004 • Vedlegg til Veileder distribueres innen 01.07.2004 (erstatning for kap. 8.3) • Mantoux-telefon i overgangsfase

49. Oppsummering • Tuberkulinreaksjoner vil gjennomgående være større ved Mantoux- enn ved Pirquet-metode, særlig for store reaksjoner • Sammenligning av resultater ved de to metodene vanskelig • Resultat av tuberkulinprøve må sammenholdes med risiko for eksponering for M. tuberculosis • Målretting og avgrensning til risikomiljøer avgjørende for testens validitet

50. Appell målretting målretting målretting………..