De aanpak van ondervoeding op de polikliniek - een stappenplan -

1. De aanpak van ondervoeding op de polikliniek - een stappenplan - Eva Leistra, MSc Dr.ir. Hinke Kruizenga VUmc, Stuurgroep Ondervoeding Projectleider Stuurgroep Ondervoeding Noordwijkerhout, 8 april 2011 1.12

2. Voorjaar 2009 • Peiling 40 project ziekenhuizen • 20 ziekenhuizen (50%) screenen op 1 of meer poliklinieken • Preoperatief • Longpoli • Oncologie • MDL • Hoe staan we er nu voor? • Screent u al poliklinisch? • Wat zijn knelpunten waar u tegenaan loopt? Voorjaar 2011

3. Achtergrond • Steeds meer aandacht voor ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg • Prevalentie bij ziekenhuisopname daalt nauwelijks • Transmurale voedingszorg! • Verwachting: betere herkenning en behandeling op de polikliniek  afname prevalentie bij opname

4. Prevalentie ondervoeding (LPZ)

5. Prevalentie ondervoeding bij thuiswonende ouderen is hoog! Resultaten van Janneke Schilp – ViE-studie

6. De route van de patiënt Symptomen Diagnostiek  Herstelfase Voedingstoestand  Interventie Thuis Opname Thuis Tijd 

7. Achtergrond • Steeds meer aandacht voor ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg • Prevalentie bij ziekenhuisopname daalt nauwelijks • Transmurale voedingszorg! • Verwachting: betere herkenning en behandeling op de polikliniek  afname prevalentie bij opname Welke stappen zijn al gezet? Welke stappen moeten we nog maken?

8. Stap 1 Prevalentie ondervoeding op de polikliniek

9. Prevalentie onderzoek (2008) • Multicenter studie: 9 ziekenhuizen • Bij aanmelding op de poli  vragenlijst, gewichtsbepaling, lengtemeting (of nagevraagd) Voedingstoestand • Slechte voedingstoestand • BMI < 18.5 en/of onbedoeld gewichtsverlies van >10% in 6 maanden of >5% in 1 maand • Matige voedingstoestand • BMI ≥ 18.5 en 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in 6 maanden • Geen ondervoeding • BMI ≥ 18.5 en geen onbedoeld gewichtsverlies

10. Prevalentie en herkenning • N=2288 • 1 op de 20 patiënten ernstig ondervoed • 1 op de 6 ondervoede patiënten wordt herkend • Ongeveer 400 patiënten per polikliniek per dag • Landelijk (100 ziekenhuizen): • Zo’n 2000 ondervoede patiënten per dag • Ruim 1600 geen voedingsbehandeling

11. Stap 2 Vaststellen hoogrisico afdelingen

12. Hoogrisico afdelingen *Significant meer ondervoeding vergeleken met andere afdelingen * *

13. Stap 3 Bepalen screeningtool voor polikliniek

14. Screeningsinstrumenten kliniek MUST

15. Diagnostische waarden • Lage sensitiviteit: te weinig ondervoede mensen worden herkend door het instrument • Lage positief voorspellende waarde: het instrument wijst meer mensen aan dan dat er daadwerkelijk ondervoed zijn

16. Welk screeningsinstrument? • Bij voorkeur: definitie ondervoeding • SNAQ + BMI • MUST* • * te veel mensen worden onterecht doorgestuurd i.v.m. slechte voedingstoestand ≤ 65 jaar BMI < 18.5 : 3 punten BMI 18.5 – 20 : 2 punten > 65 jaar BMI < 20 : 3 punten BMI 20 – 22 : 2 punten

17. Hoe zit het met de geriatrische patiënten?

18. Mini Nutritional Assessment – short form

19. Centrum voor ouderengeneeskunde Amsterdam (COGA) • N=96 • Leeftijd: 81 ± 5 jaar • Criterium: • BMI ≤ 20 kg/m2 en/of • ≥ 4 kg gewichts- verlies 6 maanden

20. Diagnostische waarde ernstig vs. matig/niet ondervoed SNAQ65+ te gebruiken Resultaten afhankelijk van gebruikt criterium!

21. Aanbeveling NvKG • (Concept) richtlijn CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) Meer info: sessie 7.13 “Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt” “De werkgroep adviseert de MNA te gebruiken voor het objectiveren van de voedingstoestand in geriatrische patiënten”

22. Stap 4 Multidisciplinair behandelplan

23. Multidisciplinair behandelplan polikliniek Screening hoogrisicopatiënten Ernstig ondervoed Niet ondervoed Matig ondervoed Geen actie • Voorlichting en folder (over): • Energie- en eiwitverrijkte maaltijden • Tussentijdse verstrekkingen • Regelmatig wegen • ≤ 1 werkdag diëtist in consult gevraagd • ≤ 3 werkdagen behandelplan ingezet • ≤ 5 werkdagen start behandeling • Evaluatie inname : • Acute patiënt: ≤ 5 werkdagen • Chronische patiënt: ≤ 10 werkdagen • Vervolg screening • Bij opname • Bij volgend polikliniekbezoek

24. Multidisciplinaire verantwoordelijkheid

25. Behandeling patiënten met slechte voedingstoestand • Behandeling • Eiwit: 1,2 – 1,7 g kg lichaamsgewicht (bij BMI > 27  gewicht bij BMI 27) • Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag van 30% voor activiteit • Monitoring gewicht en inname • Voorkeur voor enterale weg, evt. (in combinatiemet) parenteraal Gebaseerd op richtlijn “Perioperatieve voedingsbeleid” CBO (2007)

26. Zelf aan de slag

27. december januari maart april Projectplan Naam project Mijlpaal 2 Mijlpaal 3 Resultaat project Mijlpaal 1 Actie Actie Actie Actie Actie Actie Actie Actie

28. Hoe pak je het aan? • Zoek de juiste personen • Implementeren is teamwork • Maak een plan van aanpak: • Wie voert screening uit? • Hoe wordt het geregistreerd? • Hoe wordt de diëtist in consult gevraagd? • Hoe wordt behandeling geëvalueerd? • ... overdenk alle stappen • Leer van elkaar! • Binnen ziekenhuis • Kijk ook eens in je eigen regio • Investeer!!

29. ..... • .....

30. Soms zijn de stappen wel erg groot...Hoe hiermee om te gaan?

31. Weerstand Geen inzicht in belang van voeding • Geef klinische lessen op de polikliniek • ..... Geen verantwoordelijkheidsgevoel(“We hebben al genoeg te doen”) • Maak goede afspraken over multidisciplinaire aanpak • Screening hoeft weinig tijd te kosten (is mogelijk in de bouwen in bestaande vragenlijsten) • Behandeling ligt grotendeels bij diëtist • .....  Zoek de juiste personen op (‘samen sta je sterker’)

32. Tijd, geld, middelen Te weinig formatie • Investeren levert uiteindelijk vaak uitbreiding op • Wees realistisch  begin met 1 poli en rol dan verder uit • Ga met de juiste mensen om de tafel zitten • Registreer goed • Kijk ook over de grenzen van je ziekenhuis heen  Voor behandeling kan verwezen worden naar diëtist uit de eerste lijn (max. 4 uur per jaar in basisverzekering)

33. Logistiek Logistiek • Maak afspraken over screening (verpleegkundige, poli-assistent, specialist, ….) • Maak afspraken over een spreekkamer diëtist • Protocollaire verwijzing • .... Veranderen van middelen • Regel (met de werkgroep) voldoende weegschalen, screenings-kaartjes, aanpassingen in bestaande vragenlijsten, etc. • Liefst inbouwen in elektronisch dossier  Let op: ICT aanpassingen kosten veel tijd • Ga mee met geplande aanpassingen • Maak een goede planning!!!!

34. Meer knelpunten....?

35. Motivatie patiënten (toolkit eerstelijnsproject)

36. ‘Elevator pitch’ • Zorg voor een prikkelende opening • Mag maximaal 40 seconden duren (= ongeveer 100 woorden) • Voorstellen (voor zover nodig) • Concrete omschrijving van het project dat je gaat doen • Wat het verzoek precies behelst • Waarom hij de persoon is waaraan je dit verzoek doet • Wat het hem kan opleveren als hij meedoet • Eindigt met een vraag of nodigt de ander uit (door gewekte nieuwsgierigheid) een gesprek met je te beginnen • Breng het met passie, zorg voor eigen overtuiging, wees assertief en toon durf

37. Visie Vaardigheden Stimulansen Middelen Actieplan Verandering Vaardigheden Stimulansen Middelen Actieplan Verwarring Visie Spanningen Onzekerheid Stimulansen Middelen Actieplan Visie Vaardigheden Middelen Actieplan Vertraging Visie Vaardigheden Stimulansen Actieplan Frustratie Visie Vaardigheden Stimulansen Middelen Valse starts Ersösz

38. Stadia van verandering integreren horen toepassen begrijpen weten

40. Implementatietips • Projectmatige aanpak • Ambitieuze en concrete doelen • Projectgroep (samenstelling!) • Formatie projectleider • Aansluiten bij ontwikkelingen (aandacht voor ouderen/vergrijzing) • Goede voorbereiding en tijdplanning • Multidisciplinaire werkwijze • Afspraken (LESA) • Evaluatie • Op maat maken ‘halffabrikaten’ uit de toolkit • PR & communicatie

41. Ben jij ‘DIVA’ genoeg om de grote stap te zetten? Trek de stoute schoenen aan...

42. www.stuurgroepondervoeding.nl hinkekruizenga@stuurgroepondervoeding.nl evaleistra@stuurgroepondervoeding.nl