Resultados da padronização técnica da exploração de vias biliares laparoscópica

1. Resultados da padronização técnica da exploração de vias biliares laparoscópica

2. Nertan L. Tefilli,* Luiz C. Von Bahten,* José Sampaio Neto,* Leandro Billó,* José F. P. Rodriguez,* e Thaísa S. Nakadomari*Serviço de Cirurgia Geral, Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, Paraná, Brasil

3. Racional atual Coledocolitíase Pós-colecistectomia Vesícula biliar tópica • Contraindicações clínicas • Doenças crônicas • Pancreatite severa • Sépsis grave por colangite CPRE Clinicamente estável Colecistectomia e CPRE pré ou pós-operatória Colecistectomia e EVBL

4. Táticas cirúrgicas EVBL Com colangioscopia Sem colangioscopia Transcística Transcoledociana Irrigação com SF + glucagon + hioscina EV Condução ao duodeno Extração com balão Extração com cesta

5. Táticas cirúrgicas - vantagens

6. Táticas cirúrgicas - desvantagens

7. Colangioscopia

8. CPRE versus EVBL • Pré-laparoscopia • Exploração aberta como primeira linha • Advento da CPRE (década de 70) • Mesma conduta se diagnóstico intraoperatório • Era laparoscópica • Preferência à CPRE • Pré-conceitos de complexidade com relação à EVBL

9. CPRE versus EVBL • CPRE como terapia de primeira linha • Pré-operatório • desnecessária em até 50% dos casos Martin et al – ANZ J. Surg - 72:258-64; 2002 • Pós-operatório • taxa de falha > 10% • necessidade de um terceiro procedimento • Morbidade de 15% e mortalidade de 0.5% Thompson et al – Br. J. Surg - 83:1608-12; 2002

10. CPRE versus EVBL • EVBL como terapia de primeira linha • A via de acesso preferencial é a laparoscopia Heili M. - J Am Surg – 65:135 – 8; 1999 • Superioridade à CPRE • Procedimento único • Menor tempo de permanência hospitalar • Menores custos Cushieri et al - Surg Endos – 13: 952-7; 1999 Rhodes et al - Lancet – 351:159-61; 1998

11. EVBL • Resultados motivadores • Metanálise de 19 estudos – 1762 pacientes • Clareamento > 80% • Morbidade < 10% • Mortalidade < 1% • Abordagem transcística ou transcoledociana Menon – Am. J. Surg. - 179:309-15; 2000

12. Drenagem da via biliar • Abandono do dreno em T • Revisão com 274 pacientes • Morbidade de 15% • Dois casos de óbito diretamente relacionados Wils et al – ANZ J. Surg – 72:177-80; 2004

13. Drenagem da via biliar • Fechamento sobre stent • Mais seguro e melhor tolerado • Requer EDA para retirada • Migração e perfuração duodenal • Sem uso de drenos ou stent • Não há maior incidência de fístula biliar

14. Métodos • Exploração de vias biliares laparoscópica • Primeira linha • Transcoledociana • Uso de balão • Colangiografia pré e pós • Sutura contínua longitudinal • Fio absorvível 3-0 ou 4-0 • Sem drenagem da via biliar

15. Métodos • Exploração de vias biliares laparoscópica • Drenagem tubular fechada sub-hepática • 72 horas • Enzimas pancreáticas seriadas • 12, 24 e 48 horas • Cirurgião titular e residentes assistidos • Março de 2009 a março de 2010 • Apreciação pelo CEP da PUC-PR

16. Métodos

17. Métodos

18. Métodos

19. Métodos

20. Métodos

21. Resultados

22. Resultados • Fechamento primário do colédoco • 11 pacientes • 1 paciente com uso de dreno em T • Início da série • Ducto < 10 mm • Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux • 1 paciente • Conversão • Tempo operatório prolongado • Cálculo impactado com via biliar > 20 mm

23. Resultados • Complicações • Fístulas biliares (15%) • 2 pacientes • Fechamento espontâneo com 4 e 10 dias • 1 com adenocarcinoma de vesícula biliar (T1b) • Complicações não relacionadas (15%) • 2 pacientes • Descompensação IC e hipocalemia de difícil manejo • IRA tratada com medidas clínicas • Alterações de enzimas pancreáticas (22.5%) • 3 pacientes • Sem repercussões clínicas

24. Resultados • Seguimento • Médio de 5,4 meses • Maior de 11 meses • Sem casos de estenose de via biliar

25. Conclusão • EVBL • Terapia segura e efetiva • Complicações comparáveis às da literatura • Sem diferenciação de técnica • Início da curva • Vantagens reprodutíveis • Procedimento factível • CPRE • Útil em situações específicas