Dumansız tütün ürünlerinin sağlık üzerine etkileri

1. Dumansız tütün ürünlerinin sağlık üzerine etkileri  Prof. Dr. Nazmi Bilir Hacettepe Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı nbilir@hacettepe.edu.tr 8 Mayıs 2010 – İstanbul

2. Tütün ürünleri kullanımı Sigara Puro Kıyılmış tütün Nargile tütünü Çiğneme tütünü Snus Guthka Bidi (Asya ve Hindistan) Pipo Kuru ince kıyılmış tütün (Tütün Enfiyesi) Kreteks Maraş Otu

3. Fotoğraf: Mustafa YÖRDEM “Zeliş – Tütün Zamanı” Necati Cumalı

4. Yağmurlarla Topraklar ---- Acı Tütün - Necati Cumalı

5. Sunum planı • Tütün ürünleri ve dumansız tütün ürünleri • Dumansız tütün ürünü kullanım sıklığı • Dumansız tütün içindeki maddeler • Dumansız tütün ürünlerinin zararlı etkileri • Dumansız tütün ürünlerinin zararlarından korunma

6. Bidi Kreteks

7. Dumansız Tütün Ürünleri (1) • Çiğneme tütünü (chewing tobacco): Gevşek yapıda tatlandırılmış tütün yaprakları olup poşetler halinde paketlenmiştir. Yanak ve diş etleri arasına yerleştirilir, birkaç saat süre ile kalır. Ağızda biriken tütün suyu genellikle tükürülür, ama bağımlı olanlar suyu yutabilir • Plug: Kibrit kutusu şeklinde paketlenmiş tütün yapraklarıdır, bir şurup veya melas ile tatlandırılmıştır. Bir parçası kesilip yanak içine yerleştirilir, suyu tükürülür • Twist: Kokulandırılmış tütün yaprakları kalın iplik şeklinde sarılmıştır. Bir parçası yanak içine yerleştirilir, suyu genellikle tükürülür.

9. Dumansız Tütün Ürünleri (2) • Snuff (snuff): Tütün yapraklarının ince kıyılmış ve öğütülmüş halde kurutulmuş veya hafif nemli olarak sunulmuş şeklidir. Piyasada metal kutu içinde poşet halinde bulunur. Bir miktar tütün alt dudak veya yanak iç kısmına konur. Kuru formu buruna çekilerek de kullanılabilir (enfiye gibi). Suyu genellikle tükürülür, ama bağımlı olanlar yutabilir. • Snus, (Snus, pronounced snoos): İsveç’te yaygın olarak kullanılan yeni bir tütün ürünüdür. Poşet veya çubuk şeklindedir ve üst dudak iç kısmına yerleştirilir. Yarım saat kadar tutulduktan sonra atılır. • Çözünebilir tütün ürünleri: Preslenmiş toz halde tütündür, sert şeker (akide şekeri) şeklinde satılır. Ağıza alındığı zaman ağız içinde çözünür, tükürükle atılmaz. Tütün pastili olarak da bilinir, ancak sigarayı bırakmak amacı ile kullanılan nikotin tabletinden farklıdır.

10. snus

12. Tütün Olmayan Çiğneme Ürünleri • Betel quid: Betel bitkisi yaprağı ile areca nut ve slaked lime karışımıdır. Karışıma tütün de eklenebilir, o zaman gutka, “ghutka, or gutkha” olarak adlandırılır. Çeşitli ülkelerde içine koku ve tad verici maddeler katılır (sweeteners; catechu; or spices such as cardamom, saffron, cloves, anise seeds, turmeric, and mustard). • Gutka: Piyasada folyoya sarılı paketler veya metal kutu içinde bulunur. Karışımdan bir miktarı yanak iç kısmına yerleştirilir ve hafif olarak emilir veya çiğnenerek kullanılır. Ağızda biriken suyu yutulur veya tükürülür. • Kullanımı: Betel quid ve gutkastimulan ve rahatlatıcı etkisi için kullanılır. En fazla Bangladesh Hindistan ve Pakistan olmak üzere Kamboçya, Çin, Endonezya, Malezya, Myanmar, Papua Yeni Gine, Filipinler, Srilanka, Tayvan, Tayland gibi pek çok ülkede yaygın olarak kullanılmaktadır. Dünyada 600 milyon kişi tarafından kullanılmaktadır.

13. Gutka

14. Dumansız sigara (e-sigara) • Tütün yakma işlevi olmaksızın kişinin nikotin almasının sağlanması (tütün içermez) • Kişi halen nikotin almakta – nikotin bağımlılığı sürüyor • Sigara içmenin davranışsal ögeleri devam ediyor • Çevredeki kişiler için de nikotin etkilenimi söz konusu

15. Dumansız tütün ürünü kullanımı

16. Sigara dışı tütün ürünleri Diğer tütün ürünleri içinde en büyük bölüm dumansız tütün

17. Dumansız tütün ürünü kullanım sıklığı • ABD • 26+ yaş, 2007: %3 • 12+ yaş. 2002 – 2007: %3.0 – 3.3 • 18 -25 yaşlar arasında %5 • 12-17 yaşındaki erkeklerde daha da yüksek • Lise (high school) öğrencileri (2007) E: %13, K: %2

18. Son ayda dumansız tütün kullanım sıklığı ABD, 12+ yaş, 2002 – 2007 Smokeless Tobacco Use, Initiation, and Relationship to Cigarette Smoking: 2002 to 2007NSDUH (National Surey on Drug Use and Health) Report, Mar 2009

19. Dumansız tütünü kimler kullanıyor? Madde Bağımlılığı Hane halkı çalışması, ABD • ABD’de 12 + yaş grubunda son ayda dumansız tütün kullanan 7.6 milyon kişi (%3.4, E: %6.2, K: %0.5) • Erkeklerde 10 kat daha fazla • Dumansız tütün kullanımı en çok 18-25 yaşlarda • Hindistan, bazı Afrika ve Orta Asya ülkeleri, dahil olmak üzere dumansız tütün ürünü kullanımı çok sayıda ülkede uzun zamandan beri yaygındır.

20. Son yıl içinde dumansız tütün kullanım sıklığı, ABD, 12-17 yaşlar

21. ABD’de dumansız tütün satışları 1984-2004 arasında 3.5 kat arttı

22. Tobacco usage in Sweden Tütün kullanımı, İsveç, 1910 – 2010 Snus 20. yüzyıl başlarında İsveç’te en fazla kullanılan tütün ürünüdür. Sonra sigara kullanımı yaygınlaşmaya başladı, 1940 dolayında snus kullanımı azaldı. Daha sonra 1970’lerden itibaren snus tekrar artmaya başladı ve 1990’larda sigara kullanımı azalmaya başladı

23. Dumansız Tütün Ürünlerinin İçindeki Maddeler

24. Dumansız tütündeki zararlı kimyasallar • Çiğneme tütünü ve snuff içinde kanser yapan 28 madde vardır (en çok nitrozaminler şeklinde) • Bu maddeler tütünün yetiştirilmesi sırasında veya işlemler sırasında oluşabilir • Çoğu kez salam veya bira gibi yiyeceklerdekinden daha fazla miktarda bulunur

25. Kanserojen etkisi olan diğer maddeler • Nikotin içerir, “bağımlılıktan sorumlu”: dumansız tütünden absorbe edilen nikotin miktarı sigaradan alınandan 3-4 kat fazladır. Yavaş absorbe edilir bu nedenle kanda uzun zaman kalır • N–nitrozamino asitler, uçucu N–nitrozaminler, benz(a)piren, uçucu aldehitler, formaldehit, asetaldehit, crotonaldehyde, hydrazine, arsenik, nikel, kadmium, polonyum–210

26. Snuff Not Safe: Smokeless Tobacco Delivers more of Some Dangerous Carcinogens than CigarettesStephen S. Hecht, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, Aug. 2007 • Snuff güvenli değildir: dumansız tütün ürünleri kullananlar sigaraya göre daha fazla miktarda kanserojen madde almaktadır • Dumansız tütün ürünü kullananlar sigara kullananlara göre daha fazla miktarda tütüne özel nitroz amin almaktadır • Ağızdan snuff kullanan 182 kişi ile sigara kullanan 420 kişi (17 to 80 yaş) karşılaştırılıyor (Minnesota Univ.) • Snuff kullananlar sigara kullananlara göre daha fazla 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK) almaktadır

27. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararları

28. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararları • Bağımlılık: Dumansız ürünler de nikotin içerdiği için bu ürünlerin kullanımı sırasında nikotin absorbe edilir ve bağımlılığı olur. Bu ürünlerin bırakılması durumunda da sigaranın bırakılması durumunda görülen belirtiler (nikotin alma isteği, “craving”, huzursuzluk, iştah artması, depresif duygu durumu vb.) olur. Ayrıca bu ürünleri kullananlarda zaman içinde tolerans gelişir. Bunun sonucunda materyal daha uzun süre, hatta gece boyu ağızda tutulur, giderek doz artırılır, ağızda oluşan nikotin içeren sıvı yutulur.

29. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararları • Kanser: Çiğneyerek veya diğer yollarla dumansız tütün kullananlarda kanser riski (özofagus, ağız boşluğu, farinks, yanak, diş eti, dil, dudak…) artmıştır. Bu yerlerdeki kanserde cerrahi müdahale güçtür ve ciddi şekil bozukluğuna neden olur. Bu kanserlerin fatalitesi de yüksektir. Dumansız tütün ürünü kullananlarda pankreas kanseri ve böbrek kanseri riski de yüksektir.

32. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararları • Diş çürüğü: Çiğneme tütünleri şeker içerdiğinden ve uzun zaman ağız içinde tutulduğu için bu ürünleri kullananlarda diş çürükleri oluşur. Ayrıca bu ürünler içindeki kaba-iri parçalar diş etlerinde ve diş yüzeyinde tahrişe neden olur, bu durum diş çürüğüne yatkınlık oluşturur. • Diş eti hastalığı: Çiğneme tütünü ve diğer dumansız tütün ürünleri içinde bulunan şeker ve diğer irritan maddeler diş etlerinde tahrişe yol açar, diş etlerinin çekilmesine neden olur. Zaman içine gingivit, periodontit ve diş kaybına yol açar. Ayrıca dişlerde renk değişikliği ve nefeste fena koku olur.

34. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararları • Kalp hastalığı: Dumansız tütün ürünleri kalp hızını artırır, kan basıncını yükseltir. Uzun süreli olarak dumansız tütün ürünü kullananlarda kalp hastalığı ve inme nedeniyle olan ölüm riskinin arttığı şeklinde bulgular vardır. • Prekanseröz ağız lezyonları: Dumansız tütün kullanımı ağız içinde lökoplaki meydana gelme olasılığını artırır. Bu lezyon çoğu kez tütünün yerleştirildiği yerde olur. Bu lezyonlar zamanla kansere dönüşebilir, öte yandan sigara kullanımına son verildiğinde lezyonlar birkaç ay içinde kaybolur

35. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararları(betel quid/gutka.) • Prekanseröz lezyonlar: • Ağız içinde “erythroplakia” (ağız içinde yama şeklinde kırmızılık) ve “leukoplakia” (ağız içindeki mukoz membranlarda yama şeklinde beyaz bir görünüm, yıkama ile çıkarılamaz).şeklinde prekanseröz lezyonlar • Oral submucous fibrosis (OSF): • Ağız mukozasında sertleşmeye yol açan prekanseröz bir lezyondur. Ağızı açmaya engel olur. Fibrotik oluşum özofagusa doğru ilerleyebilir tedavisi fibröz bantların kesilmesi şeklinde yapılır.

37. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararları(betel quid/gutka.) • Kanser • Oral kanserler: en çok dudak, ağız içi, dil ve farinkste kanserler olabilir • Özofagus kanseri • Diğer sağlık etkileri: • Reproduktif etkiler: düşük doğum ağırlığı • Nikotin bağımlılığı

38. Snuff en az sigara kadar bağımlılık yaparAddiction, February 9, 2010 • Araştırmalar snuff’un da sigara kadar bağımlılık yaptığını ortaya koymaktadır. • İsveç Karolinska Enstitüsü tarafından yapılan ve 800 adolesan (yaş ortalaması 18) erkek ve kızın katıldığı araştırmada grubun %58’i nikotin bağımlılığı belirtileri göstermiştir • 209 kişi ---- yalnızca snus kullanan, • 466 kişi ---- yalnızca sigara kullanan, • 144 kişi ---- her ikisini de kullanan

39. Snuff en az sigara kadar bağımlılık yaparAddiction, February 9, 2010 • Saptanan nikotin bağımlılığı belirtileri: • Sabah ilk yarım saatte içme • Yatacak kadar hasta olduğunda da içmeye devam etme • Bırakmayı deneme ama başaramama • Şiddetli içme arzusu (craving) • Huzursuzluk, • Konsantrasyon güçlüğü • Yalnız snus kullananlarda bırakmayı deneme daha az • Belirtilerin sıklığı • yalnız snus kullananlarda ---- (%80) • yalnız sigara kullananlarda --- (%70) • her ikisini de kullananlarda --- (%90)

40. Dumansız tütün kullananımını bırakanlarda yoksunluk belirtileri

41. Dumansız tütün ürünü kullanımı kalp krizi ve inme riskini artırıyor Boffetta et al. Use of smokeless tobacco and risk of myocardial infarction and stroke: systematic review with meta-analysis. BMJ, 2009; 339 • International Agency for Research on Cancer, İsveç ve Kuzey Amerika’da dumansız tütün ürünü kullananlarda kalp krizi ve inme nedeniyle ölümler konusunda yapılmış 11 çalışmanın sonuçları: • Dumansız tütün ürünü (ör. Snus) kullananlarda kalp krizi ve inme nedeniyle ölüm riskinde hafif artma • Kalp krizi nedenli ölümlerde dumansız tütüne atfedilen ABD: %0.5 ------ İsveç: %5.6 • İnme nedenli ölümlerde dumansız tütüne atfedilen ABD: %1.7 ------ İsveç %5.4

42. Dumansız tütün kullanımı ile ilişkili kanserler • Dumansız tütün kullananlarda ağız boşluğu kanserleri riski yüksektir (dudak, dil, yanak, ağız tabanı ve damak) • Uzun zamandan beri snuff kullananlarda yanak ve diş eti kanserleri riski dumansız tütün kullanmayanlara göre daha fazladır

43. Dumansız tütün kullanımının diğer sağlık etkileri • Nikotin bağımlılığı • Ağızda lökoplaki, • Diş eti rahatsızlığı • Diş etlerinde çekilme • Dişlerde aşınma, renk değişikliği • Diş çürüğü ve diş kaybı • Kalp hastalığı riskinde artış • Diyabet riski • Reprodüktif etkiler

44. Dumansız Tütün Ürünlerinin Zararlarından Korunma

45. ABD mevzuatı • Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act • Regulations restricting the sale and distribution of cigarettes and smokeless tobacco to protect children and adolescents. Fed Regist. 2010 Mar 19;75(53):13225-32.--- FDA • 18 yaşından küçüklere sigara ve dumansız tütün ürünü satışı yasak • Bu ürünlerin pazarlanması, etiketlenmesi ve reklamı özel olarak düzenlenir • Üç yasal uyarıdan birisi yazılmalı • Bu ürün kansere yol açabilir • Bu ürün ağız ve diş hastalıklarına yol açabilir • Bu ürün sigaranın “güvenilir” bir alternatifi değildir

46. Effect of smokeless tobacco product marketing and use on population harm from tobacco use policy perspective for tobacco-risk reductionAm J Prev Med. 2007 Dec;33(6 Suppl):S379-86Kozlowski LT.Department of Health Behavior, State University of New York-Buffalo • Bazı otoriteler dumansız tütün ürünlerinin sigaradan daha zararsız olduğu ve bu ürünlerin risk azaltma (harm reduction) amacı ile kullanılabileceği görüşünde. • Özellikle sigarayı bırakmayı deneyen ama başarısız olanlar için sigaradan kurtulma yolu olarak da önerilmekte (nicotine delivery system) • Sigaradan daha ucuz olması da avantaj olarak ifade edilmekte

47. AB Mevzuatı • Tob Control. 2003 Dec;12(4):360-7. • European Union policy on smokeless tobacco: a statement in favour of evidence based regulation for public health.Bates C, Fagerström K, Jarvis MJ, Kunze M, McNeill A, Ramström L.Action on Smoking and Health, London, UK.Comment in: • Tob Control. 2003 Dec;12(4):368-71. • Tob Control. 2003 Dec;12(4):372-3.

48. AB Mevzuatı • Tütün ürünlerinin zararlarından kurtulmak için en kesin yol bu ürünlerin kullanımını terk etmektir • Bu amaçla NRT kullanılabilir • Ama dumansız tütün ürünleri insanların daha kolay ulaşabilecekleri ve isteyerek kullanacakları ürünlerdir • Çiğneme tütünü daha toksiktir ve AB mevzuatında bu konuda düzenleme yoktur • Daha fazla sayıda tütün ürünü piyasadan çekilmelidir • Bu amaçla 2001/37 sayılı Direktif gözden geçirilmeli ve bu çalışmalar 2004 yılı sonuna kadar tamamlanmalı

49. AB Mevzuatı • Royal College of Physicians Tobacco Advisory Group, 2003: Amaç tütün ürünü kullananların sağlığını korumak • EU directive 2001/37/EC, Article 11: Dumansız tütünün bazı formları yasak. Bu kural değiştirilmeli, her türlü tütün ürününün toksisitesi esas alınmalı. • Art. 8: İsveç ve EFTA (European Free Trade Assoc.) ülkesi olan Norveç dışında üye ülkeler oral tütünün satış ve pazarlamasını yasaklamalı • Snuff paketleri üzerine “bu tütün ürünü sağlığınıza zarar verir ve bağımlılık yapar ” ibaresi konmalı (önceden yok) • Üretici ve ithalatçı firmalar yıllık olarak ürünün içeriğini ve içindeki toksik maddeler hakkındaki bilgileri ve ürün içine eklenen maddeler ile bu maddelerin konulma nedenlerini bildirmeli

50. İsveç – Norveç Mevzuatı • İsveç’te yapılan çalışmalarda dumansız tütünün sigaradan daha az zararlı olduğu ortaya konuyor • İsveç’te tütün kullanımına bağlı ölümler Avrupa ülkeleri arasında en düşük • Dumansız tütün ürünü risk azaltma amacı ile kullanılabilmeli • Sigara içenler “terk et ya da öl” ikileminden kurtarılmalı • İsveç tütün kontrolü yasası: dumansız tütün ürünlerinin radyo, televizyon ve yazılı basında reklamı yasak • Tütün ürünlerinin 18 yaşından küçüklere satışı yasak • Norveç tütün kontrolü yasası: dumansız tütünün reklamı yasak