Malattie Dimenticate : vecchie malattie, nuovi problemi.

1. Malattie Dimenticate: • vecchie malattie, nuovi problemi. • Virus, batteri, parassiti intelligenti • Evoluzione ed Epigenetica • Ven –For 57139 • Scheda di Iscrizione • ( da inviare alla Segr. Org. Via fax o email) • Fax 0442/622998 • Email: angiolina.gennari@aulsslegnago.it • Entro il 26 ottobre2013 • Cognome____________________________________________ • Nome_______________________________________________ • Nato a __________________________il___________________ • Codice Fiscale________________________________________ • Qualifica_____________________________________________ • Profilo lavorativo attuale: •  Dipendente del SSN •  Convenzionato con il SSN • Libero professionista • Altro (specificare)__________________________________ • Indirizzo abitazione • Via_____________________________________n°_________ • CAP____________Città________________________________ • Telefono____________cell______________________________ • Email_______________________________________________ • Ai sensi della L. 196/2003 sul trattamento dei dati personali,la informiamo che i dati raccolti saranno trasmessi al Centro Regionale ECM per la registrazione dei crediti formativi ECM. • Data e firma_______________________________________ • Malattie Dimenticate: • vecchie malattie, nuovi problemi. • Virus, batteri, parassiti intelligenti • Evoluzione ed Epigenetica • Ven –For 57139 • Scheda di Iscrizione • ( da inviare alla Segr. Org. Via fax o email) • Fax 0442/622998 • Email: angiolina.gennari@aulsslegnago.it • Entro il 26 ottobre2013 • Cognome____________________________________________ • Nome_______________________________________________ • Nato a __________________________il___________________ • Codice Fiscale________________________________________ • Qualifica_____________________________________________ • Profilo lavorativo attuale: •  Dipendente del SSN •  Convenzionato con il SSN • Libero professionista • Altro (specificare)__________________________________ • Indirizzo abitazione • Via_____________________________________n°_________ • CAP____________Città________________________________ • Telefono____________cell______________________________ • Email_______________________________________________ • Ai sensi della L. 196/2003 sul trattamento dei dati personali,la informiamo che i dati raccolti saranno trasmessi al Centro Regionale ECM per la registrazione dei crediti formativi ECM. • Data e firma_______________________________________