ALIMENTAZIONE

1. ALIMENTAZIONE DIETE, ALIMENTAZIONE PARENTERALE,ENTERALE (SNG,PEG)

2. Cibo e i suoi nutrienti

3. MISCELE NUTRIZIONALI Nutr.parenterale Nutr.enterale

4. PRINCIPI NUTRITIVI • CARBOIDRATI • PROTEINE • LIPIDI • VITAMINE • SALI MINERALI

5. SACCHE NUTRIZIONALI • OLICLINOMEL • PERIVEN • CLINIMIX

6. CARATTERISTICHE • PRONTE ALL’USO • BINARIE (glucosio, aminoacidi) • TERNARIE (glucosio, aminoacidi, lipidi) • acqua

7. PREPARAZIONE • Igiene e sterilità: • lavaggio mani • camice monouso • guanti sterili • ambiente e piani di lavoro puliti

8. FARMACI • Disinfettare il punto di inserzione della sacca • Disinfettare il flac. Fl da aggiungere con alcool 70gradi o iodopovidone, utilizzare garze sterili • Aspirare il farmaco con ago filtro • Sostituire l’ago • Introdurre il farmaco e miscelare • N.B. non miscelare MAI nella stessa siringa più farmaci perché se la loro stabilità è garantita all’interno della sacca non è certa a concentrazioni elevate

9. FARMACI • Se si aggiunge 1 solo farmaco usare filtri antibatterici da 1-5 micron • Se si aggiungono più farmaci usare filtri da 0,22-0,45 • I filtri batterici possono essere sostituiti dai sistemi clave connector dei farmaci.

10. FARMACI • N.B. PER EVITARE INTERAZIONI TRA FARMACI SEGUIRE UNA PRECISA SUCCESSIONE: • Aminoacidi • Glucosio • Sali di sodio • Sali di potassio • Sali di cloro • Sali di magnesio • Oligoelementi • Calcio gluconato

11. FARMACI • INSULINA E’ corretto introdurla nelle sacche? E’corretto l’uso di gelofusine, o emagel? NO!

12. Complicanze NPT Possono essere da catetere e meccaniche • Complicanze da catetere : - contaminazione - pneumotorace - puntura arteriosa - malposizionamento- aritmia cardiaca -embolia gassosa– sepsi • Complicanze meccaniche :- rottura del catetere - dislocazione - ostruzione

13. Controlli • - peso corporeo; • - circonferenza del braccio • - FC, PA, FR,TC • - stato delle mucose e della cute, con particolare riguardo all’eventuale presenza/evoluzione di edemi; • - diuresi giornaliera, e bilancio idrico; • - frequenza e modalità di evacuazione; • - condizioni del sito di inserzione del CVC o posizionamento del PORT per verificare segni di infiammazione • - glicemia (a mezzo digitopuntura: stick glicemico); • - esami ematici (emocromo completo, funzionalità renale ed epatica, elettroliti)

14. ALIMENTAZIONE • Valutare lo stato di coscienza • Ambiente tranquillo privo di odori sgradevoli, • Posizione eretta sostegno del capo se occorre • Evitare distensioni del collo • Se il pz ha una paralisi unilaterale utilizzare il lato non colpito per porre il cibo • Dare un tempo adeguato alla persona per alimentarsi incoraggiare la tosse dopo la deglutizione • Controllare se c’e ruminazione • Ripetute deglutizioni • Non utilizzare mai il collare cervicale durante l’alimentazione

15. ALIMENTAIONE • NELLE MALATTIE NEUROVEGETATIVE L’AFFATICAMENTO PUO’ ESSERE UN PROBLEMA PER CUI FARE TANTI PICCOLI PASTI N 6 • CONTROLLARE PRIMA DI SOMMINISTRARE IL BOCCONE SUCCESSIVO CHE NON VI SIANO RESIDUI DI CIBO NEL CAVO ORALE

16. ALIMENTAZIONE • Valutare Cavo orale se pulito, se pz edentulo, pulire con coll. con clorexidina , controllo particolare nei pz con scialorrea, o secchezza delle mucose • Per la secchezza delle mucose e’ possibile utilizzare come colluttorio ma anche per favorire alim. Cibi agri aciduli come acqua acidulata, per la scialorrea succo ananas o papaia. • Per pz con stomatite colluttorio . • Fare attenzione alla consistenza dei cibi specie nei pz disfagici • Favorire le capacita’ residue del pz • Se aiutato porsi all’altezza degli occhi o piu’ in basso

17. ALIMENTAZIONE • Evitare cibi di consistenza mista, cibi secchi friabili, filamentosi che si impastano in bocca , es pane, banane etc… • Mantenere la persona alzata approssimativamente dai 30/60 min. • Evitare cibi o bevande calde o piccanti per pz con processi infiammatori in atto al cavo orale o app. digerente • Se il pz non ha un disfagia completa cioe’ ha difficolta’ ad assumere i solidi alternare piccole quantita’ di cibo con piccole quantita’ di liquidi

18. valutazione • Se la disfagia e’ paradossa cioe’ per i liquidi usare addensante • Incoraggiare la tosse dopo la deglutizione • Se possibile evitare l’uso di cannucce o siringhe per la difficolta’ di controllo della quantita’ e velocita’ di flusso de liquido • CONTROLLARE SEMPRE CHE IL CIBO RISPETTI I GUSTI DELLA PERSONA

19. ALIMENTAZIONE • MONITORARE SEMPRE LA QUANTITA’ DI CIBO ASSUNTA DAL PZ.

20. FARMACI • Somministrazione sicura • Rispetto della famacodinamica e farmacocinetica • Evitare effetti sub terapeutici • Diluire in modo corretto

21. SCHEDE VALUTAZIONE • La documentazione sullo stato nutrizionale e di assunzione di liquidi dovrebbe essere riportato di routine nella cartella clinica e infermieristica, regolarmente aggiornate.

22. DISFAGIA Non e’ una malattia ma un sintomo. E’ la difficoltà che si manifesta al passaggio di cibi e bevande dal cavo orale allo stomaco

23. Pincipali segni clinici • Tosse (specie in coincidenza con l’atto deglutitorio) • Voce gorgogliante • Febbre • Residui alimentari in bocca e fuoriuscita dal naso • Lacrimazione • Risveglio notturno per tosse e soffocamento • Perdita di peso

24. DISFAGIA • MALATTIE DEL CAVO ORALE DELLA FARINGE, LARINGE ED ESOFAGO , • ICTUS, • DEMENZA, • MORBO DI PARKINSON • DETERIORAMENTO NEUROLOGICO • MALATTIE SISTEMICHE (miastenia, sclerosi lat. Amnio trofica, sclerosi multipla etc..)

25. DISFAGIA • E’ BENE RICORDARSI CHE LA DISFAGIA E’ PRESENTE NELLA NORMALE EVOLUZIONE DEL PROCESSO D’INVECCHIAMENTO , IL 20% CIRCA DELLA POPOLAZIONE DOPO I 50 ANNI SOFFRE DI PRESBIFAGIA .

26. Disfagia E’ ALTRESI’ IMPORTANTE RICORDARE CHE COLORO CHE RISCHIANO AB-INGESTIS NON SEMPRE PRESENTANO I SEGNI CLINICI DI ASPIRAZIONE, INFATTI NEL 60% DEI CASI LA TOSSE NON E’ PRESENTE

27. RISCHI • AB INGESTIS • DEPRESSIONE • DISIDRATAZIONE • MALNUTRIZIONE

28. VALUTAZIONE • ANAMENSI REMOTA E RECENTE • ANAMNESI FARMACOLOGICA • TEST : THREE-OZ WATER SWALLOW TEST

29. TEST • 5ml di acqua con un cucchiaino da caffè attendere qualche minuto • Se non c’e tosse, o voce gorgogliante, o fuoriuscita del liquido dal naso, o lacrimazione si prosegue: • un sorso d’acqua da bicchiere (controllo segni clinici) • Se non ci sono segni di aspirazione si passa a 50 ml di acqua da bicchiere e si controlla per qualche minuto posizionando il pulsossimetro ( una diminuzione del 2% rispetto alla sat. Iniziale può essere considerata come indicativa di aspirazione)

30. TEST • Specificità 88% • Sensibilità 67% la sensibiltà può raggiungere 88% se si associa l’auscultazione

31. Test • Fornisce gli elementi per classificare la disfagia in 4 livelli • 1)ASSENTE: corretta deglutizione, nessuna implicazione nella dieta • 2)LIEVE: voce gorgogliante, addensare i liquidi • 3)MODERATA:voce gorgogliante/tosse, addensare i liquidi e rendere omogenei i cibi • 4)GRAVE: tosse severa, alimentazione artificiale

32. MODIFICATORI DI CONSISTENZA • La consistenza può essere modulata e adeguata alle esigenze del paziente. • Si possono usare : • 1. Addensanti naturali o artificiali; • 2. diluenti; • 3. Lubrificanti.

33. ADDENSANTE • LA CONSISTENZA DA RAGGIUNGERE CON L’ADDENSANTE VIENE DECISA DAL LOGOPEDISTA IN BASE ALLE CARATTERISTICHE DI SCOMPENSO PRESENTI

34. ADDENSANTE

35. RISORSE • LINEE GUIDA • CONOSCIENZE • PERSONALE SPECIALIZZATO • PARENTI • DIETE • ADDENSANTI • NUTRIZIONI ARTIFICIALI

36. PIMAI • REDATTI DAL CONSIGLIO D’EUROPA • all’atto dell’ingresso in ospedale i malnutriti per difetto rappresentavano il 19,1% e quelli per eccesso il 24,8. Si evince che la malnutrizione per eccesso o per difetto è spesso causa di patologie che correlano con l’ingresso in ospedale ma che tale situazione non sempre viene risolta in quanto anche secondo lo studio PIMAI %; coloro che avevano una degenza = 15gg  peggioravano il loro stato di nutrizione nel 63,1 % dei casi

37. Linee guida geront • la prevalenza della malnutrizione calorico proteica negli ospedali è superiore al 25-30% e varia in relazione alle caratteristiche della patologia, numerosi studi indicano un deterioramento dello stato nutrizionale entro due settimane dall’ammissione in ospedale nel 60% circa dei ricoverati.

38. MALNUTRIZIONE • una situazione tale per cui un deficit o un eccesso di energie, proteine o altri nutrienti porta ad effetti misurabili indesiderati sulla composizione corporea o sulla funzionalità di organi e tessuti, tale da portare un eccesso di Morbilità e mortalità o una alterazione della qualità della vita. In presenza di PEM si può andare incontro ad alterazioni della funzionalità cardiaca e renale, subentra atrofia muscolare, vi è un ritardo nella cicatrizzazione delle ferite, ed un aumento delle deiscenze, inoltre il sistema immunitario viene gravemente compromesso

39. MALNUTRIZIONE • È un problema SOTTOVALUTATO • Spesso non esistono dati di valutazione nutrizionale ne’ nelle cartelle cliniche, infermieristiche ne’ nelle lettere di dimissioni

40. REPORT • le malat. Correlate alla malnutrizione sono frequenti, ma non vengono dg e peggiorano durante la deg. • la maggior parte dei malati assume meno cibo del necessario e continua a perdere peso durante il ricovero • TUTTI I MALATI HANNO DIRITTO DI VEDERE ESAUDITE LE LORO RICHIESTE NUTRIZIONALI, POICHE’ LA QUALITA’ DEL CIBO E’ UN PREREQUISITO PER OGNI ALTRO TRATTAMENTO

41. DIAGNOSI DI PEM • Anamnesi nutrizionaleValutazione clinicaValutazione antropometricaParametri ematologici e biochimiciParametri immunologiciValutazione funzionale Alcuni di questi parametri possono risultare imprecisi in situazioni cliniche particolari,come l'insufficienza epatica,cardiaca,renale,e a volte possono ingannare Per questo è opportuno sempre combinare i vari parametri con un'accurata valutazione clinica.

42. VALUTAZIONE • Anamnesi nutrizionaleOttenuta tramite colloquio con il paziente o con i familiari.L'anamnesi si divide in tre parti:medica,sociale e dietetica.

43. Anamnesi medica • - età- peso:attuale,abituale,ideale- recenti interventi chirurgici- gravidanze recenti malattie croniche/recenti- stato di idratazione del paziente- fabbisogni metabolici incrementati- perdite aumentate (fistola,drenaggi,ascessi)- perdita di sangue cronica (emodialisi)- uso di alcool,tabacco e droga- uso cronico di farmaci- abuso di farmaci non prescritti

44. VALUTAZIONE • ANAMNESI SOCIALE- reddito- educazione- nucleo familiare- chi fa la spesa e chi prepara i pasti- ambiente dove vengono consumati i pasti

45. VALUTAZIONE • ANAMNESI DIETETICA- appetito- fattori che influenzano l'introito del cibo- intolleranza ad alcuni cibi- modifiche dietetiche (restrizione di sodio,proteine...)- difficoltà a masticare o deglutire- dentizione povera od inconvenienti della dentiera- alterazioni dell'olfatto o del gusto- incapacità ad alimentarsi per disturbi della deglutizione- diete di moda- alimentazione per os sospesa per esami diagnostici

46. VALUTAZIONE • Sintomi che spesso accompagnano la malnutrizione: - anoressia- vomito- diarrea- steatorrea- disfagia- presenza di sangue nelle feci

47. VALUTAZIONE • Parametri cliniciL'esame fisico del paziente è importante per identificare uno stato di malnutrizione.Segni clinici che possono presentarsi in corso di malnutrizione:*alterato rapporto peso/altezza o progressiva perdita di peso (kg/mesi)*depauperamento muscolare,tessuto adiposo scarso*riduzione della forza muscolare

48. VALUTAZIONE • *manifestazioni cutanee (pallore,dermatite,petecchie,ecchimosi,alterata cicatrizzazione,piaghe da decubito..) • alterazioni della mucosa(labbra gonfie,arrossate e screpolate;perdita di sangue,gonfiore ed arrossamento delle gengive;denti che dondolano;lingua gonfia ed arrossata;glossite)*unghie fragili o a forma di cucchiaio • *capelli assottigliati,fragili,opachi,e/o perdita dei capelli*seborrea naso-labiale*pigmentazione diffusa*viso a forma di luna

49. valutazione • temperatura corporea diminuita*cornea opaca,palpebre arrossate,congiuntiva secca ed edematosa • *diminuzione dell'udito*rachitismo,gambe arcuate,o gambe ad X*polpacci indolenziti,ridotti riflessi osteo-tendineiN.B. E' bene ricordare che diversi segni o sintomi di malnutrizione possono essere causati anche da altre malattie

50. VALUTAZIONE • Parametri antropometriciL'antropometria è lo studio comparativo delle misure e delle proporzioni del corpo umano.Una corretta valutazione antropometrica deve comprendere:*età*sesso*altezza,peso