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1. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 6 : Sujets choisis sur la prise en charge de l'AVC Nom de la présentation Date (mise à jour en 2008)

2. Section 6 des recommandations Sujets choisis sur la prise en charge de l'AVC 6.1 Évaluation de la dysphagie 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC 6.3 Atteinte cognitive et démence d’origine vasculaire 6.4 Évaluation et soins de la douleur à l’épaule

3. Chez les patients ayant subi un AVC, il faut vérifier la capacité de déglutir en utilisant un protocole simple, valide et fiable, applicable à leur chevet, dans le cadre de leur évaluation initiale et avant de commencer à leur administrer des médicaments, des liquides ou des aliments par la bouche. Il faut surveiller étroitement les patients qui ne sont pas alertes dans les 24 premières heures suivant l’AVC et vérifier la présence de dysphagie, selon le tableau clinique. 6.1 Évaluation de la dysphagie

4. 6.1 Évaluation de la dysphagie Les patients ayant subi un AVC et qui présentent des caractéristiques de dysphagie ou d’aspiration pulmonaire doivent subir un examen clinique complet de leur capacité de déglutition par un orthophoniste ou un spécialiste dûment formé qui donnera son opinion, à savoir si le patient est capable d’avaler sans danger et s’il faut modifier la consistance des aliments et des liquides qui lui sont donnés. On référera les patients exposés à un risque de malnutrition, y compris ceux qui souffrent de dysphagie, à un diététiste pour évaluation et traitement continu. L'évaluation du statut nutritionnel doit se faire à l’aide d’outils ou d’échelles de mesure validés appliqués à la nutrition.

5. Exigences pour le système L’élaboration et l’application de programmes éducatifs pour former le personnel concerné afin qu’il puisse procéder à un dépistage hâtif des problèmes de déglutition chez les patients ayant subi un AVC. L’accès à des professionnels de la santé dûment formés pour des évaluations en profondeur, tels que des orthophonistes, des ergothérapeutes et des diététistes.

6. Indicateurs de rendement choisis Proportion de patients ayant subi un AVC dont le dossier fait mention d’une évaluation initiale pour dépistage de la dysphagie durant l’hospitalisation. Proportion de patients ayant subi un AVC, qui ont obtenu de mauvais résultats lors du dépistage initial et qui reçoivent alors une évaluation plus approfondie par un orthophoniste ou un autre professionnel de la santé dûment formé. Délai médian entre l’arrivée du patient au service d’urgence et l’évaluation initiale de la déglutitionpar un clinicien dûment formé (en minutes).

7. 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC On peut considérer que tous les patients ayant subi un AVC sont à risque élevé de dépression. Au moment de la première évaluation, l’équipe clinique doit déterminer si le patient a des antécédents de dépression ou s’il présente des facteurs de risque à cet égard. Il faut chercher à repérer chez tous les patients ayant subi un AVC des signes de dépression au moyen d’un outil validé. Le dépistage doit se faire à tous les points de transition et chaque fois qu’une manifestation clinique l’indique.

8. 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Les points de transition peuvent inclure les suivants : au moment de l’admission en soins actifs, particulièrement si l’on note des signes de dépression ou de changement d’humeur; avant le congé du service de soins actifs ou pendant le début de la réadaptation si le patient est transféré dans un cadre de réadaptation en milieu hospitalier; périodiquement au cours de la réadaptation en milieu hospitalier; périodiquement à la suite du congé avec retour dans la communauté.

9. 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Les patients jugés à risque de dépression à partir d’un outil de dépistage doivent être référés à un psychiatre ou à un psychologue qui poussera plus loin l’évaluation et le diagnostic. Il faut prendre en charge les patients qui présentent des symptômes dépressifs légers en assurant un suivi attentif et en commençant le traitement seulement si la dépression persiste. Les patients chez qui un trouble dépressif est diagnostiqué devraient faire l’objet d’un essai d’antidépresseurs, sauf s’ils sont contre-indiqués.

10. 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC On ne recommande pas une catégorie d’antidépresseurs plutôt qu’une autre; toutefois, si on tient compte des effets secondaires, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS) seraient préférables dans cette population de patients. Aux patients chez qui la tendance à pleurer est grave, persistante ou problématique, les antidépresseurs recommandés sont les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS). Il faut offrir un suivi tout au long du traitement, qui doit durer au moins six mois, si l’on obtient de bons résultats.

11. 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Il faut chercher à dépister la présence d’un délire hypoactif chez tous les patients qui présentent des symptômes dépressifs apparents. L’utilisation systématique d’antidépresseurs prophylactiques n’est pas recommandée après un AVC.

12. 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Les patients devraient être renseignés, recevoir des conseils et avoir l’occasion de s’exprimer sur les répercussions de l’AVC sur leur vie. Aux patients manifestement anxieux, une psychothérapie devrait être offerte. Les besoins psychosociaux et de soutien particuliers des patients et de leurs personnes soignantes devraient être régulièrement réévalués dans le cadre du rétablissement et de la gestion à long terme de l’AVC.

13. Exigences pour le système La formation en évaluation et dépistage de la dépression post-AVC, pour les fournisseurs de soins de première ligne et de soins de santé en général dans le continuum des soins. L’accès en temps opportun à des cliniciens qualifiés capables d’évaluer la gravité de la dépression. L’accès en temps opportun aux traitements spécialisés de gestion de la dépression post-AVC (médicaments et conseils, selon les besoins). Un processus pour la surveillance continue de tout patient chez qui un trouble dépressif est diagnostiqué pendant le processus de référence.

14. Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC pour lesquels la documentation indique qu’une évaluation ou un test de dépistage de la dépression a été réalisé, en milieu de soins actifs ou de réadaptation après un épisode d’AVC aigu, soit de façon informelle, soit à l’aide d’un outil structuré. Proportion des patients ayant subi un AVC orientés en vue d’une évaluation ou d’une intervention supplémentaire à cause d’un diagnostic présumé de dépression après un épisode d’AVC aigu. Proportion des patients ayant subi un AVC traités aux antidépresseurs un mois, trois mois, six mois et un an après l’épisode d’AVC.

15. 6.3 Atteinte cognitive et démence d’origine vasculaire Il faut considérer que tous les patients présentant des facteurs de risque vasculaires et ceux qui ont subi un AVC ou une ischémie cérébrale transitoire (ICT) cliniquement manifeste sont exposés à un risque élevé d’atteinte cognitive d’origine vasculaire. Les facteurs de risque vasculaire comprennent : l'hypertension; l'âge > 65 ans; l'hyperlipidémie; le diabète; l'AVC clinique; les signes d’AVC silencieux ou de maladie de la substance blanche aux épreuves de neuro-imagerie; l'atteinte d'organes cibles; les anomalies cognitives ou fonctionnelles cliniquement manifestes ou signalées lors de l’anamnèse.

16. 6.3a Évaluation Il faut soumettre tous les patients présentant des facteurs de risque vasculaires à un dépistage de l’atteinte cognitive à l’aide d’un outil validé. Le dépistage de l’atteinte cognitive chez un patient doit porter sur les domaines suivants :

17. 6.3a Évaluation Le questionnaire Montreal Cognitive Assessment est jugé plus sensible pour l’atteinte cognitive que le mini-examen de l’état mental chez les patients souffrant d’une atteinte cognitive d’origine vasculaire. Son utilisation est recommandée lorsqu’on soupçonne une atteinte cognitive d’origine vasculaire. Une validation additionnelle est requise pour le Montreal Cognitive Assessment et d’autres instruments de dépistage, comme le protocole de 5 minutes qui figure dans les normes d’harmonisation pour l’évaluation de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire. Montreal Cognitive Assessment (www.mocatest.org); Normes d’harmonisation pour l’évaluation de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire du National Institute of Neurological Disorders et du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires (http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/37/9/2220)

18. 6.3a Évaluation Il faut également effectuer un dépistage de la dépression dans la mesure où celle-ci s’est révélée susceptible de contribuer à l’atteinte cognitive chez les patients ayant subi un AVC. Il faut utiliser un outil de dépistage validé pour la dépression. On fera subir des évaluations cognitives ou neuropsychologiques plus approfondies, selon le cas, chez les personnes qui présentent une atteinte cognitive lors d’un test de dépistage, pour mieux orienter la prise en charge.

19. 6.3b Synchronisation Selon la gravité du tableau clinique, il faudra évaluer périodiquement l’historique et (ou) les anomalies à l’imagerie, chez tous les patients jugés à risque élevé à l’égard d’une atteinte cognitive pour déceler les déficits perceptuels et cognitifs, la dépression, le délire ou les anomalies fonctionnelles. Les sujets qui ont subi une ICT ou un AVC doivent subir une évaluation de dépistage et, selon le cas, une évaluation plus approfondie de leur état cognitif et perceptuel aux différentes étapes de transition tout au long du continuum des soins de l'AVC.

20. 6.3b Synchronisation Les étapes de transition comprennent : le moment de la consultation à l’urgence, lorsque des problèmes cognitifs, perceptuels ou fonctionnels sont notés; le moment de l’admission à l’unité de soins actifs, particulièrement en présence de signes de délire; le moment du congé vers le domicile au départ de l’unité des soins actifs ou durant la période initiale de réadaptation, si le patient est transféré dans un centre de réadaptation à titre de patient hospitalisé; périodiquement durant la phase de réadaptation en cours d’hospitalisation, selon les progrès du patient, et pour aider à la planification du congé; périodiquement après le congé pour retourner dans la communauté; les évaluations seront alors faites par le professionnel de la santé dans la communauté, selon les besoins, les progrès et les objectifs courants du patient.

21. 6.3c Prise en charge Il faut gérer énergiquement tous les facteurs de risque vasculaire pour atteindre une maîtrise optimale. Les patients qui manifestent des atteintes cognitives lors du processus de dépistage doivent être référés à un professionnel de la santé détenant des connaissances précises dans ce domaine pour une évaluation cognitive, perceptuelle ou fonctionnelle plus approfondie afin de : déterminer la gravité de l’atteinte et l’impact des déficiences sur le fonctionnement et la sécurité du patient lors des activités, instrumentales et autres, de la vie quotidienne; appliquer les mesures correctives et les stratégies d’intervention compensatoires ou adaptativesqui s’imposent.

22. 6.3c Prise en charge On recommande une approche multidisciplinaire regroupant, entre autres, un ergothérapeute, un neuropsychologue, un psychiatre, un psychologue, un gériatre, un orthophoniste et un travailleur social. Une approche individualisée axée sur le patient est à envisager pour faciliter la reprise des activités souhaitées, comme le retour au travail, les activités de loisirs, le bénévolat, la gestion des finances personnelles, les tâches domestiques et autres activités instrumentales de la vie quotidienne.

23. 6.3c Prise en charge Les stratégies d’intervention incluant la réadaptation doivent être adaptées selon les atteintes cognitives et les restrictions fonctionnelles et selon les capacités cognitives restantes repérées dans le cadre d’une évaluation en profondeur et conçues en fonction des besoins et des objectifs des patients et des personnes soignantes. Un entraînement stratégique ou compensatoire semble être efficace pour le traitement de l’apraxie post-AVC et devrait être envisagé. Les preuves de l’efficacité des interventions précises axées sur l’atteinte cognitive résultant d’un AVC sont limitées et devraient faire l’objet de recherches plus approfondies.

24. 6.3c Prise en charge Un entraînement axé sur l’attention pourrait avoir un effet positif sur certains paramètres spécifiques et ciblés et doit être appliqué chez les patients appropriés. Les stratégies compensatoires peuvent être utilisées pour améliorer les paramètres liés à la mémoire. Les patients qui présentent des signes de dépression ou d’anxiété lors du dépistage doivent être vus et pris en charge par un professionnel de la santé mentale dûment formé.

25. 6.3c Prise en charge Pharmacothérapie : On doit adresser les patients qui présentent des signes d’atteinte cognitive d’origine vasculaire à un médecin expert de ces atteintes pour une évaluation plus approfondie et des recommandations quant au traitement. On peut envisager les inhibiteurs de la cholinestérase pour la prise en charge de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire diagnostiquée à l’aide des critères diagnostiques du National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). On dispose de preuves acceptables selon lesquelles la galantamine entraîne des résultats légèrement positifs sur la fonction cognitive et le comportement dans la maladie d’Alzheimer et la maladie vasculaire cérébrale mixte. Elle peut être envisagée comme option thérapeutique. On dispose de preuves acceptables selon lesquelles le donépézil entraîne des résultats légèrement positifs sur les paramètres cognitifs et globaux avec des avantages moins marqués sur les paramètres fonctionnels. Il peut être envisagé comme option thérapeutique.

26. Exigences pour le système L’enseignement au public avec l'ajout des anomalies cognitives aux signes avant-coureurs de l’AVC. L’enseignement aux professionnels de toutes les spécialités afin qu’ils soient plus sensibles au fait que les patients présentant une maladie des petits vaisseaux doivent subir un dépistage des facteurs de risque de l’AVC et de l’atteinte cognitive. Une formation professionnelle continue pour assurer les compétences lors de l’administration de tests de dépistage, leur interprétation et la prise en charge de l’atteinte cognitive. Une prise de conscience accrue parmi les médecins de famille quant au fait que les patients présentant des facteurs de risque vasculaires qui ne sont pas corrigés sont exposés à un risque élevé de déficits cognitifs. Des programmes de prise de conscience accrus à l’intention du public, axés sur l’hypertension non traitée, les autres facteurs de risque vasculaires et leur lien avec la démence.

27. Indicateurs de rendement choisis Pourcentage de personnes ayant subi un AVC et qui subissent un dépistage cognitif rapide à chaque étape de transition tout au long du continuum des soins de l'AVC dans la communauté, après le congé hospitalier et en tout temps lorsqu’on soupçonne un changement de l’état cognitif d’un patient. Pourcentage de personnes ayant subi un AVC et qui sont dirigés vers une évaluation cognitive ou neuropsychologique plus approfondie durant l’hospitalisation, durant la réadaptation en cours d’hospitalisation, dans les unités de soins ambulatoires (séances de prévention de l’AVC) ou après le retour du patient dans la communauté. Pourcentage d’amélioration du contrôle de l’hypertension artérielle et autres facteurs de risque vasculaire chez les patients présentant une atteinte cognitive d’origine vasculaire.

28. 6.4 Évaluation et soins de la douleur à l’épaule Il faudrait évaluer tous les patients ayant subi un AVC pour la douleur à l’épaule et, en présence de signes avant-coureurs, mettre en place des stratégies pour réduire au minimum la douleur à l’épaule et les traumatismes articulaires. Les facteurs qui contribuent à la douleur à l’épaule ou l’exacerbent doivent être déterminés et gérés de manière appropriée. Le personnel et les personnes soignantes doivent recevoir une éducation sur la manière appropriée de manipuler un bras hémiplégique. Il faudrait envisager l’utilisation d’une écharpe pour le bras.

29. 6.4 Évaluation et soins de la douleur à l’épaule Des stratégies de protection des articulations devraient être adoptées pour réduire au minimum les traumatismes articulaires. L’épaule ne devrait pas être passivement manipuléeau-delà de 90 degrés de flexion et d’abduction à moins que l’omoplate ne soit tournée vers le haut et l’humérus pivoté latéralement. Les poulies verticales ne devraient pas être utilisées. Le membre supérieur doit être manipulé avec soin lors des activités fonctionnelles. Le personnel devrait positionner les patients, qu’ils soient couchés ou assis, de manière à réduire le plus possible le risque de complications telles que la douleur à l’épaule. La douleur à l’épaule et les limitations dans l’amplitude des mouvements devraient être soignées par des techniques douces d’étirement et de mobilisation axées en particulier sur la rotation et l’abduction externe.

30. Exigences pour le système Des soins structurés de l’AVC dans des unités d’AVC qui disposent de la masse critique de personnel ayant reçu une formation spécialisée travaillant en équipe interdisciplinaire durant l’étape de réadaptation post-AVC. L’évaluation initiale par des cliniciens expérimentés en AVC et en réadaptation dédiée à l’AVC. L’accès en temps opportun aux services de réadaptation spécialisés et interdisciplinaires. L’accès en temps opportun à la réadaptation du type et de l’intensité adaptés à la personne qui a survécu à un AVC.

31. Indicateurs de rendement choisis Durée du séjour en hôpital de soins actifs et en réadaptation en milieu hospitalier des patients souffrant de douleur à l’épaule (comparée aux patients sans douleur à l’épaule). Proportion des patients avec AVC éprouvant une douleur à l’épaule dans un hôpital de soins actifs, en réadaptation en milieu hospitalier ou après le congé vers la communauté. Proportion des patients avec AVC signalant une douleur à l’épaule au suivi après 3 et 6 mois. Changement de l’intensité de la douleur à partir de la ligne de base jusqu’à des périodes définies de mesure de la douleur.

32. Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail, avec si possible des intervenants à l'échelle locale et régionale, ainsi qu'une personne ayant survécu à l'AVC et sa famille. Effectuer une analyse des lacunes pour comparer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d'analyse de l'écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les forces, les défis et les occasions. Cerner deux ou trois priorités d'action.

33. Conseils de mise en vigueur Établir des champions à l'échelle locale et régionale. Cerner les besoins en matière de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur les sujets choisis de prise en charge de l'AVC. Accéder à des ressources comme les experts de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC, la Fondation des maladies du cœur, les personnes-ressources provinciales et les groupes de soutien pour le rétablissement post-AVC.