Alain Wajman ,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž

1. Noví pacienti s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění? Alain Wajman ,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž

2. «  Toť otázka » W.S • Noví rizikoví pacienti • NEBO • Pacienti s novými • rizikovými markery nebo rizikovými faktory?

3. Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Glykemie 1,26g/l

4. « Rezistentní » hypertenze • Hypertenze: • Tichý zabiják • 7 000 000 úmrtí za rok • 13 % ze všech příčin smrti • Charakteristiky pacientů spojované s rezistentní hypertenzí • Starší věk • Vysoký počáteční krevní tlak • Obezita • Nadměrná konzumace soli ve stravě • Diabetes • Hypertrofie levé komory • Černošská rasa • Ženské pohlaví

5. Rezistentní hypertenze: definice Rezistentní hypertenze je definována jako krevní tlak, který zůstává nad cílovou hodnotou i přes současné užívání více než 3 antihypertenziv různých tříd.

6. Rezistentní hypertenze: Stoupající prevalence Klinické studie ukazují, že u 20-30% skupin s hypertenzí se může jednat o rezistentní hypertenzi.

7. Rezistentní hypertenze: Prognóza Účinná léčba může snižovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o více než 90% během 18 měsíců sledování v případě pacientů s těžkou hypertenzí

8. Rezistentní hypertenze: co můžeme udělat?Kdo je zodpovědný? • « Podrážděný » lékař: • Neměl/a bych svůj postup znovu zvážit? • Jak jen může ten TK odolávat …. mojí léčbě? • « Pacient » • Užívá opravdu všechny ty léky? ( +++)

9. Rezistentní hypertenze:Jak být dobrým lékařem • Léky, které zasahují do kontroly TK • Jiná než narkotická analgetika • NSAIDs • COX 2 I • Sympatomimetika (dekongestiva, dietní pilulky, kokain) • Stimulancia (methylfenidát, dexmethylfenidát, dextroamfetamin, metamfetamin, modafinil) • Alkohol • Perorální antikoncepce • Cyklosporin • Erytropoietin • Přírodní lékořice • Rostlinné látky (efedra, ma huang)

10. Sekundární příčiny hypertenze • Časté • Obstruktivní spánkové apnoe • Onemocnění parenchymu ledvin • Primární aldosteronismus • Stenóza renální tepny (20 % - jedno- nebo oboustranně > 70 % stenóza) • Málo časté • Feochromocytom ( 6 % a 13 % v případě těžké hypertenze) • Cushingova nemoc • Hyperparatyreóza • Zúžení aorty • Intrakraniální nádor

11. Zobrazovací vyšetření MR angiogram

12. Stent v pravé ledvině umístěný pomocí Ostial Pro PŘED PO

13. Perkutánní revaskularizaceateromatózní renální tepny + zavedení stentu • Indikace: • Rezistentní hypertenze • Rychlý nástup těžké hypertenze s plicním edémem • Rychlé zhoršování funkce ledvin • A RAS > 70 % • Klinické hodnocení ASTRAL (Velká Británie, 806 pacientů, přežití 5 let) a STAR (Evropa, 76 pacientů) • Žádný přínos vs.farmakoterapie (anti HTA, statiny, aspirin) • Studie CORAL : probíhá

14. Renální denervacea rezistentní hypertenzeKlinické hodnocení SIMPLICITY Michel Azizi et al, NEJM 2010

15. Rezistentní hypertenze • Znovu posoudit případ pacienta • Poslat ke specialistovi na hypertenzi: • 50 % případů se podařilo dostat pod kontrolu po jednom roce

16. Závažné srdeční selhání: BNP a NT pro BNP • Markery (lepší než klinické vyšetření a snáze zjistitelné než pomocí ECHO srdce) : • Potvrzení diagnózy • Získání silného prediktivního markeru pro výstup u pacienta při propuštění z nemocnice • Sledování léčby pacienta (je-li nestabilní, vykazuje-li atypické symptomy, zejména pokud se zesilují) • Týká se pouze odchylek > 30 % • Cílpro NT Pro BNP < 1000 pg /ml

17. us – CRP (rizikový marker hladiny II a) • Pro nasazení statinů: • U mužů > 50 let a u žen > 60 let • Bez diabetu, poškození ledvin, zánětlivého onemocnění, substituční hormonální léčby • S hladinou LDL C < 3,40 mmol/l • V případě nízkého nebo středního rizika není hodnocení us – CRP nutné

18. Jinérizikové markery hladiny « II » a • Mikroalbuminurie, zejména u pacientů s diabetem (méně v případě pacientů s hypertenzí) • Klidové EKG • Zesílení intima media • Index systolického tlaku • Hladina II a: má smysl vyžadovat;přínos převažuje nad nevýhodami při hodnocení rizika • Hladina I: Hodnoty Framingham skóre, heredita

19. LDL-c a kardiovaskulární příhody 30 4S - Pl Sekundární prevence 25 Rx – léčba statiny Pl – placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 4S - Rx 20 Výskyt příhod (%) LIPID - Pl 15 CARE - Pl LIPID - Rx CARE - Rx Primární prevence HPS - Pl HPS - Rx TNT – Atv10 10 PROVE-IT - Pra WOSCOPS – Pl TNT – Atv80 PROVE-IT – Atv AFCAPS - Pl 6 5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Pl ASCOT - Rx 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2) Dosažená hladina LDL-C mg/dl (mmol/l) Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

20. JUPITER : Počáteční hodnota LDL cholesterolu a hladiny CRP a jejich změna v průběhu studie p<0.001 pro všechna porovnání mezi skupinami Ridker PM et al. New Engl J Med 2008; available at: http://www.nejm.org.

21. JUPITER: Výstupy podle studijních skupin *Primární cílový parametr: složen z nefatálního IM, nefatální mrtvice, hospitalizace pro nestabilní anginu, revaskularizacea potvrzeného úmrtí z kardiovaskulárních příčin Ridker PM et al. New Engl J Med 2008

22. Intrakraniální hemoragiea intenzita koagulace 20 15 10 5 1 Odds ratio Ischemické příhody Intrakraniální hemoragie 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. 2006 Sep;8(9):651-745. Mezinárodní normalizovaný poměrINR

23. Riziko krvácení – VKA Nová skóre J Camm et al 2006

24. CHADS2 SKÓREa ischemické cévní příhody 20 15 10 5 0 18,2 12,5 8,5 5,9 4,0 2,8 1,9 0 1 2 3 4 5 6 Skóre CHADS2 Rockson SG et al. JACC 2004

25. Novější SKÓRE, ESC 2010

26. HAS BLED skóre Jestliže ≥ 3 , existuje vysoké riziko krvácení Euro Heart Survey , Pisters et al, in Press

27. Mitrální regurgitaceMarker špatné prognózy u pacientů se závažným srdečním selhánímSTUDIE EVEREST

28. Závažná aortální stenózastudie PARTNER A

29. Neoperabilní kohorta PARTNERPrimární cílový parametr: Mortalita ze všech příčin • HR [95% CI] =0.54 [0.38, 0.78] • P (log rank) < 0.0001 Standard Rx TAVI • ∆ at 1 yr = 20.0%NNT = 5.0 pts 50.7% All-cause mortality (%) 30.7% Months Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607 NEJM , 2011

30. Klinické hodnocení PARTNER, 1057 pacientů TAVR (transfemorální a transapikální) Vs.„klasický” chirurgický postup (AVR°) U TAVR stejná mortalita, více výskytů CPM, méně krvácení transapikální transfemorální

31. Otázky? ~Odpovědi!