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Clip 5 Aria (vite)

Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatrica Modulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattia Trento, 11 settembre 2009 La dispnea Luca Ottolini e Carlo Tenni Servizio di cure domiciliari e cure palliative Distretto di Trento e valle dei laghi.

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Presentation Transcript

  1. Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatricaModulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattiaTrento, 11 settembre 2009 La dispnea Luca Ottolini e Carlo Tenni Servizio di cure domiciliari e cure palliative Distretto di Trento e valle dei laghi

  2. Clip 5 Aria (vite)

  3. Dispnea • Senzazione soggettiva di “fame d’aria” • Definita come la consapevolezza di “respirare a fatica” • Si associa ad ansia, sensazione di soffocamento Sintomo stressante per Paziente, familiari e operatori sanitari

  4. Dispnea • Sintomo predittore di breve sopravvivenza Heyse, Pall Med, 2001 Mercadante S et al JPSM 2000 20: 104-112 • Si associa a dolore, ansia, astenia, anoressia Bruera, JPSM, 2000 • Sintomo che peggiore con il peggiorare del KPS Mercadante S et al JPSM 2000 20: 104-112

  5. Prevalenza • Nelle ultime settimane di vita 70% dei pazienti, nell’ultima settimana di vita, in forma grave, nel 25% dei pazienti Grond J Pain Symptom Manage 1994 Donnelly J Pall Care 1995 • Più frequente e più grave nei Pazienti con Ca polmonare Cooley J Pain Symptom Manage 2000 • 78% negli ultimi giorniHeyse- Moor, 1991

  6. Dispnea Paura di morire Panico Ansia Dispnea: il circolo vizioso

  7. Fisiopatologiacondizioni, variamente associate 1.Aumento dello sforzo respiratorio necessario per vincere un aumento del carico di lavoro: BPCO, PNX, versamento... 2.Aumento dello sforzo muscolare necessario per mantenere un normale carico di lavoro: cachessia neoplastica, affezioni neuro,muscolari 3.Aumento delle richieste respiratorie: anemie, acidosi respiratoria, ipercapniaLe Grand Corrento, Opinoin in Oncology, 1999

  8. malattie toracopolmonari: - stenosi vie aeree - versamento pleurico - infezioni polm - polmoniti da CT /RT - embolia polmonare - edema polmonare - PNX - linfangite neoplastica - paralisi ricorr./frenico - patologie polmonari ass • Malattie cardiovascolari: - scompenso cardiaco - versamento pericardico - insuff. card. da CT - sidr. Cava superiore • aumentata richiesta ventilat.: - anemia - acidosi respiratoria - febbre • dispnea psicogena Eziologia

  9. Punti chiave • La dispnea è dovuta a… • La…. può essere trattata? • Quale è la prognosi del Paziente? • Si tratta di una dispnea terminale con sensazione di morte per soffocamento?

  10. BPCO antibiotici Anemia trasfusioni Ostruzioni vie aeree CT (tumori sensibili), RT, Laser, Stent) Ostruzione cava superiore RT, steroidi, CT (tumori sensibili), Versamento pleurico toracentesi, pleurodesi, CT (tumori sensibili), Linfangite carcinomatosa steroidi ad alte dosi, CT +/- morfina Correggi il correggibile

  11. Dispnea: terapia • Terapie non farmacologiche • Terapia farmacologica

  12. Interventi non farmacologici (I) • Accorgimenti ambientali ( ventilazione, luce, polveri.. etc..) • Ginnastica respiratoria ( diaframmatica ) Breslin E Journ Cardiopulmonary Rehabilitation 1995 • Rilassamento, controllo panico Bredin M et al BMJ 1999 multicentrico < dispnea su coorte di pz con cancro polmonare e dispnea • Posizionamento/decubito • Spiega/informa su cosa stai facendo

  13. Interventi non farmacologici (II) • valuta la percezione del problema del paziente/familiari • rafforza il senso di autocontrollo • massimizza le capacità funzionali • riduci la sensazione di isolamento • Ruolo dell’agopuntura? Corner J et al Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung-cancer Palliat Med 1996(10): 299-305 Filshie J et al Palliat Med 1996 10:145-50

  14. Dispnea: terapia farmacologica • steroidi • broncodilatatori • ansiolitici • oppioidi

  15. Effetti degli oppioidi sulla dispnea • sedazione • diminuzione dell’ansia • ridotta sensibilità alla CO2 • miglioramento della funzionalità cardiaca • azione diretta sui recettori delle vie aeree

  16. Terapia con oppioidi nella dispnea • Inizia con 10 mg/12 ore per OS nel Pz “naive” • Incrementa la dose del 30% in chi è già in trattamento con oppioidi

  17. Farmaci psicotropi e dispnea (II) • ansia : ansiolitici • panico: Midazolam

  18. Ossigeno ?

  19. In genere sarebbe meglio evitare... • OSSIGENOTERAPIA (rara dispnea da ipossiemia)

  20. In genere sarebbe meglio evitare... • BRONCOASPIRAZIONE se Paziente cosciente …

  21. Rantolo terminale Definizione:rumore prodotto dai movimenti oscillatori delle secrezioni nelle alte vie aeree associato agli atti respiratori (secrezioni in ipofaringe e difficile espettorazione) Prevalenza:presente in circa il 25- 45% dei pazienti negli ultimi giorni di vita • Trattamento Buscopan 120 mg/die SC opp. • Transcop 2 cerotti / 72 ore sospendere l’idratazione evitare l’aspirazione sedazione?Morita T et al Palliat Med 2000; 14 (1):19-23 Wildiers H , Menten J JPSM 2002;23 (4): 310-17

  22. Dispnea refrattaria grave • EPA in Paz con prognosi a breve • Rottura vasi nelle vie respiratorie Concordare per sedazione (disposizioni preventive)

  23. Giovanna, 86 anni, cardiopatica grave in edema polmonare, cosciente fino all’ultimo momento prima di morire. Da alcuni giorni presagiva la fine e la esprimeva con agitazione, crisi di pianto, paura di rimanere sola. Si è deciso l’intervento farmacologico con la sedazione.

  24. La mia domanda è: • Si poteva intervenire diversamente? Sedare non significa forse isolare del tutto la signora nella sua angoscia? • La sedazione non è la scelta più facile di fronte alla nostra inadeguatezza?

  25. La signora …. In fase terminale per neoplasia tonsillare inizia a manifestare disfagia inizialmente ai cibi solidi poi ai liquidi quindi si è reso necessario decidere per il posizionamento di un CVC per la NPT. Ne è conseguita una continua ed esagerata richiesta di terapie infusiva da parte dei familiari che ha portato ad una situazione di EPA. L’altra insistente richiesta da parte dei familiari era di aumentare la sedazione fino a renderla non più lucida e consapevole delle proprie condizioni.

  26. SEDAZIONE PALLIATIVA “Uso di sedativi per controllare sofferenze intollerabili e refrattarie mediante la riduzione della coscienza” T. Morita, JPSM 2002;24:447-453

  27. SEDAZIONE PALLIATIVA L’appropriatezza clinica ed etica dipende dal giudizio di refrattarietà del sintomo da trattare EAPC Ethics Task Force Pall Med. 2003, 17; 97-101

  28. Sintomo refrattario Sintomo che non risponde al trattamento convenzionale in uso o la cui gravità richieda un pronto intervento per alleviare la sofferenza. Cowan e Walsh, 2001 Sintomo che non può essere adeguatamente controllato nonostante ogni sforzo volto ad identificare una terapia tollerabile, efficace, praticata da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza Cherny, Portenoy, 1994 Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994, 10:31-39

  29. Sintomo refrattario Distinguerlo dal sintomo DIFFICILE: che risponde entro un tempo tollerabile per il malato ad un trattamento palliativo specifico Cherny, Portenoy, 1994 Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994, 10:31-39

  30. SEDAZIONE PALLIATIVA • Obiettivo: controllo dei sintomi refrattari • Farmaci e dosaggi: adeguati al controllo dei sintomi … livello di riduzione della coscienza variabile …condiviso dal pz./ famiglia • Risultato: grado di controllo dei sintomi

  31. QUESTIONE ETICA di fondo • Sedazione come eutanasia lenta? • Sedazione come alternativa all’eutanasia e suicidio medicalmente assistito? • Sedazione come parte del trattamento palliativo!

  32. EUTANASIA “Uccisione intenzionale, attuata dal medico mediante somministrazione di farmaci, di una persona mentalmente capace che ne fa richiesta volontaria” EAPC Ethics Task Force Pall Med. 2003, 17; 97-101

  33. EUTANASIA - SMA • Obiettivo/Intenzione: morte del paziente • Farmaci e dosaggi adeguati a provocare la morte del paziente • Risultato: morte del paziente

  34. L’impegno tecnico… Eutanasia-SMA: tecnicamente facile, limitata nel tempo Sedazione: tecnicamente difficile, valutazioni e vicinanza prolungata con il malato, aggiustamenti terapeutici ripetuti, supporto al malato, alle famiglie, all’èquipe J. Lynn NEJM 1998,17:1230

  35. SOPRAVVIVENZA nella sedazione • Dati empirici: non confermano l’anticipazione... anzi • (Ventafridda 1990, Brescia-Portenoy 1992, Stone 1997, Thorns-Sykes 1999, Waller 1999, Morita 2001, Chiu 2001, Cowan 2002, Sykes-Thorn 2003) • Sopravvivenza media dopo inizio sedazione: Morita 1996: 3.9 gg Porta Sales 1999: 3.2 gg. Fainsinger 2000: 2.4 gg. Muller-Brusch 2003: 63 ± 58 h

  36. Principi etici della sedazione La DOTTRINA DEL DOPPIO EFFETTO E’ moralmente lecito attuare un trattamento che abbia: • un effetto positivo (alleviamento delle sofferenze) • un possibile/prevedibile effetto negativo (abbreviazione della vita) • …..purché quest’ultimo non sia INTENZIONALMENTEricercato

  37. Due ulteriori condizioni di liceità • Assenza di alternative terapeutiche (obiettivo non altrimenti perseguibile) • Proporzionalità del trattamento rispetto alla gravità dei sintomi

  38. Domande chiave • Il sintomo è giudicato intollerabile dal malato? • Il sintomo è difficile da trattare? • Il sintomo è refrattario? • Qual è la scelta del malato a riguardo del trattamento? • Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

  39. Il processo decisionale • Diagnosi di refrattarietà: medico • Condivisione tra sanitari (medico-infermiere) • È una decisione terapeutica: responsabilità e competenza è sanitaria • Condivisione con paziente e/o familiari: coinvolti ma non “responsabilizzati” Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

  40. Il processo decisionale • L’induzione e stabilizzazione è competenza medica non delegabile • I passaggi vanno documentati (come sempre…) Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

  41. La sedazione palliativa • Richiede una stretto monitoraggio medico specialmente in fase di induzione • Importante è curare la relazione ed “addestramento” al familiare referente per l'assistenza, per la gestione successiva... • Necessita incremento impegno gestionale... Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

  42. La sedazione palliativa • Farmaco di 1^ scelta: • Midazolam: induzione in circa 15' (mediamente 5mg sc); a seguire in sol. Fisiologica 250ml (mediamente 60mg sc/24 ore, con velocità da regolare secondo livello di coscienza, sino a raddoppio dosaggio Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

  43. La sedazione palliativa • Midazolam: • È farmaco ospedaliero (Osp.1), disponibile per un uso domiciliare solo in ADICP. • Deve essere presente al domicilio o prontamente disponibile

  44. La sedazione palliativa • Se resistenza all'induzione: associare largactil 1-2 fiale(compatibile nella stessa flebo) • Altri farmaci per sedazione: benzodiazepine, neurolettici, barbiturici, oppioidi? • Valutare proseguimento altri trattamenti (antidolorifici…) per via sc Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale Ottobre 2007

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