PROTOCOLLI DI INDUZIONE DELL’OVULAZIONE NEI TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE MEDICO ASSISTITA

1. PROTOCOLLI DI INDUZIONE DELL’OVULAZIONE NEI TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE MEDICO ASSISTITA

2. La sintesi delle gonadotropine avviene tramite il controllo dell’ipotalamo attraverso la secrezione GnRH (ormone rilasciante gonadotropine). • Quest’ultimo stimola l’ipofisi e le manda un messaggio positivo di rilascio • Il GnRH viene immesso nel circolo a pousses con una caratteristica pulsatilità che riflette quella delle gonadotropine.

3. Regolazione ipotalamo-ipofisi-ovaio e produzione ormonale IPOTALAMO GnRH LH IPOFISI FSH Cellule della teca cellule della granulosa ATP AMPc AMPc ATP androgeni androgeni aromatasi estrogeni

4. Diversi livelli di azione dei farmaciinduttori dell’ovulazione IPOTALAMO CLOMIFENE IPOFISI GnRH FSH-LHGONADI hCG hMG

5. Nelle pazienti che cercano una gravidanza, il problema può essere semplicemente la mancata ovulazione conseguente a: • amenorrea primitiva o secondaria • anovuletorietà cronica • fase luteale insufficente • In questo caso, il nostro compito è quello di portare a maturazione alcuni follicoli ovarici o di provocarne la deiscenza.

6. CICLO OVARICO: ANDAMENTO DELLE GONADOTROPINE PRIMA FASE: FOLLICOLARE 1°-11° giorno • aumento graduale di entrambe le gonadotropine • crescita e maturazione follicolare con reclutamento di più follicoli • aumento dell’ LH posticipato di 2/3 giorni rispetto all’ FSH • 6/7 giorni prima dell’ ovulazione: aumento degli estrogeni • decremento di FSH: selezione del follicolo dominante; atresia dei follicoli non destinati ad ovulare • aumento costante dell’ LH SECONDA FASE: L’OVULAZIONE 12°-16° giorno • l’ FSH ricomincia a salire • 24/36 ore prima abbiamo il picco estrogenico • 10/12 ore prima: brusco incremento dell’ LH • iniziale incremento del progesterone TERZA FASE: LUTEALE 16°-28° giorno • elevata produzione di progesterone per 3/4 giorni • decremento di progesterone ed estrogeni nei giorni successivi: mestruazione

7. Trattamenti PMA di primo livello • Induzione dell’ovulazione multipla con Clomifene Citrato o con Gonadotropine dal 2°-3° giorno del ciclo mestruale associata a rapporti spontanei o mirati • Inseminazione intrauterina con seme “preparato” dopo circa 24 ore da una ovulazione spontanea (IUI su ciclo naturale) • IUI o IPI (inseminazione intraperitoneale) dopo induzione dell’ovulazione

8. Indicazioni e controindicazioni ai trattamenti PMA di primo livello. INDICAZIONI • sterilità sine causa • lieve oligoastenospermia • infertilità da fattore cervicale: organico, funzionale, immunologico • lieve endometriosi CONTROINDICAZIONI • occlusione tubarica • oligoastenospermia severa

9. Trattamenti PMA di secondo livello PATOLOGIA TECNICA UTILIZZABILEidiopatica/ovulatoria GIFT tre o più ovociti vengono introdotti nelle tube per via laparoscopica insieme a circa 200000 spermatozoi per ovocita tubarica IVF-ET gli ovociti vengono prelevati e messi in piastre insieme agli spermatozoi maschile ICSI l’ovocita viene inseminato direttamente con un singolo spermatozoo TESE/MESA etc aspirazione o prelievo tramite biopsia degli spermatozoi dal testicolo

10. Indicazioni e controindicazioni ai trattamenti PMA di secondo livello. INDICAZIONI • occlusione tubarica bilaterale • moderata o severa oligoastenospermia • sterilità sine causa • sterilità immunologica non risolvibile con terapia medica • grave endometriosi CONTROINDICAZIONI • menopausa precoce • malattie sistemiche gravi che sconsigliano la gravidanza

11. I farmaci che abbiamo a disposizione per indurre l’ovulazione sono diversi. • Clomifene citrato • GnRH pulsatile • Gonadotropine

12. Gonadotropine utilizzate per indurre l’ovulazione: dal 1958 ad oggi ANNO Rapporto Nome LH/FSH farmaceutico1958 HPG Gonadotropine iposarie umane estratte dall’ ipofisi post-mortem 1961 HMG 75/75 Gonadotropine menopausali umane estratte dalle urine di donne in menopausa - pergonal - menogon 1983 FSH 1/75 Estratte dalle urine di donne in menopausa - metrodin1989 FSH puro <1/75 Anticorpi monoclonali - metrodin HP - fostimon 1993 FSH ricomb. <0,001/75 Tecnica ricombinante - gonal-F - puregon

13. Caratteristiche dell’ FSH ricombinante • Alto grado di purezza biochimica • Sicura assenza di potenziali contaminanti di origine umana, quali proteine urinarie o virus potenzialmente patogeni per l’ uomo • Assenza di contaminazione di “LH” e sequenza aminoacidica identica all’ FSH umano • Costanza di concentrazione e di purezza del preparato nei differenti lotti di produzione • Elevato grado di attività biologica specifica

14. Farmacocinetica dell’FSH ricombinante • Emivita di eliminazione di 40 ore (range 12-70) • Steady state dopo 4 dosi • Fattore di accumulo di 1,5-2,5 rispetto ad una singola dose • Biodisponibilità dopo somministarzione i.m. o s.c. del 75-80% rispetto alla somministrazione e.v. uguale per le due vie di somministrazione

15. Caratteristiche e modalità d’uso dei principali farmaci impiegati nell’induzione dell’ovulazione Farmaco Via di Semplicità Efficacia Monitoraggio Complicanze somministrazione d’uso Clomifene citrato - orale elevata scarsa temperatura basale disturbi epatici GnRH pulsatile - endovenosa scarsa elevata ecografia flebiti - sottocute temperatura basale Gonadotropine - intramuscolo moderata elevata estrogeni gemellarità - sottocute ecografia iperstimolazione temperatura basale ovarica

16. Induzione dell’ovulazione nei trattamenti PMA di primo livello • sfrutta il meccanismo fisiologico della finestra dell’ FSH perimestruale, accentuando la presenza di questa gonadotropina prima che si definisca la selezione del follicolo dominante. • L’ incremento perimestruale dell’ FSH determina il reclutamento dei follicoli. • Il successivo incremento dell’LH: • riduzione di FSH e quindi dell’ azione del reclutamento dei follicoli • atresia dei follicoli minori, salvo l’unico follicolo dominante ormai divenuto insensibile. • Somministrando CC o FSH in quantità più elevata o per un periodo di tempo maggiore = maggior numero di follicoli che maturano e quindi liberano 2-3 o più ovociti, idonei ad essere fecondati.

17. I protocolli di induzione dell’ovulazione con gonadotropine: variabili La risposta ovarica alla stimolazione può essere influenzata: • dall’età (donne di oltre 40 anni hanno spesso una diminuzione della risposta) • dalla presenza o meno di policistosi ovarica • dal peso corporeo.

18. TIPI DI STIMOLAZIONI A seconda del tipo di paziente: • standard • “poor” • “hight”

19. Nel modo di procedere al fine di trovare la soglia di stimolazione è possibile seguire due metodiche: • step up • step down Lo “step-up”: • prevede l’uso di dosi fisse o in incremento di FSH (75-150 UI ogni 2, 3 giorni) • porta allo sviluppo di molti follicoli che risultano però di qualità variabile. Lo “step down”: • prevede una iniziale dose alta (225UI/die) di FSH che viene successivamente ridotta (75UI/die) mantenendo la soglia minima di stimolo che previene l’atresia dei follicoli; • riduce la percentuale di sindrome da iperstimolazione ovarica, in quanto si reclutano un minor numero di follicoli di media grandezza.

20. Consigli: paziente che per la prima volta esegue questo trattamento • si parte a basso dosaggio (37,5-75UI i.m/die per 4/5 giorni a partire dal 2°-3° giorno del ciclo mestruale) • si aumenta la dose se la risposta è ritenuta inadeguata, previo controllo ecografico e dosaggio del 17estradiolo. • sono consigliabili incrementi minimi: 37,5-75 UI ad intervalli di 5-7 giorni per l’elevato rischio di mancata selezione follicolare. • è importante che il numero di follicoli preovulatori non sia superiore a tre, perchè viceversa, il rischio di gravidanze plurigemellari è elevato. • l’HCG (5000 UI) viene somministrato con follicoli del diametro >= ai 16 mm e valore dell’ estradiolo compatibile con follicolo maturo. • se i follicoli preovulatori sono più di tre, è bene non somministrare HCG ed invitare la coppia ad astenersi dai rapporti sino alla mestruazione successiva. • poichè è provato che i cicli stimolati presentano di frequente un deficit della fase luteale, si consiglia un supplemento di tale fase o con gonadotropina corionica o con progesterone.

21. Le percentuali di gravidanza dopo IUI oscillano ampiamente nelle diverse casistiche e dipendono: • dalla esperienza degli operatori • dalla soglia di accettazione del rischio di gravidanze multiple e di iperstimolazione ovarica • dal tipo di selezione effettuata  più è rigida, più la sale la percentuale di gravidanza • quando si hanno più di due follicoli maturi e più di 500 pg/ml di estradiolo plasmatico la risposta in termini di gravidanze sembra ottimale e molto vicina all’incidenza fisiologica di gravidanza per esposizione al rischio per ciclo non protetto.

22. Il tempo in cui esegue l’inseminazione è importante perché: • l’ovocita è fecondabile entro le prime 12 ore dalla sua liberazione • l’ambiente uterino non sembra ottimale per la sopravvivenza degli spermatozoi • se la coppia esegue rapporti mirati  consigliare un rapporto la sera della somministrazione dell’HCG perchè gli spermatozoi incontrano meno difficoltà di risalita prima dell’ovulazione (muco più facilmente penetrabile etc.), ripetere dopo circa due giorni poichè l’ovulazione avviene dopo 36-38 ore dall’ HCG. • IUI  effettuare l’inseminazione a 30-36 ore dopo la somministrazione di HCG

23. INDUZIONE DELL’OVULAZIONE NEI TRATTAMENTI PMA DI SECONDO LIVELLOVantaggi e svantaggi dell’ induzione dell’ovulazione multipla. VANTAGGI • maggiore disponibilità di ovociti • possibilità di confronto di più ovociti con gli spermatozoi per incrementare il numero delle fecondazioni o la disponibilità degli embrioni • disponibilità di embrioni da congelare, per poterli inserire in utero in cicli successivi spontanei fisiologici se il trattamento non è andato a buon fine o per ottenere una successiva gravidanza SVANTAGGI • possibilità di iperstimolazione • spreco di embrioni

24. La preventiva induzione di una condizione ipogonadotropa rappresenta un approccio razionale per contrastare l’ inappropiata interferenza delle dinamiche endogene tra ipofisi ed ovaio e garantisce così alle gonadotropine esogene un terreno endocrino più appropiato su cui agire Motivi che giustificano l’ uso del GnRH-A nell’induzione dell’ovulazione multipla: • rende la risposta ovarica direttamente proporzionale alla quantità di gonadotropine utilizzate • impedisce l’ insorgere di picchi endogeni di LH provocati dall’ aumento dell’ estradiolo a valori di gran lunga superiori a quelli fisiologici • permette di ottenere un numero elevato di ovociti • incrementa la percentuale di gravidanza

25. Tipi di protocollo di stimolazione con analogo. • PROTOCOLLI LUNGHI: unica somministrazione il 21° giorno del ciclo mestruale • PROTOCOLLI ULTRA-LUNGHI: si utilizza in pazienti con endometriosi per due cicli consecutivi • PROTOCOLLI BREVI o flare-up: la somministrazione inizia contemporaneamente a quella di gonadotropine e dura sino al giorno dell’HCG • PROTOCOLLI ULTRA-BREVI: prevedono la somministrazione dell’analogo negli ultimi tre giorni della fase follicolare precoce • PROTOCOLLI SENZA ANALOGO: gonadotropine vengono somministrate a partire dal secondo- terzo giorno del ciclo mestruale

26. I farmaci utilizzati per l’induzione dell’ovulazione multipla sono gli stessi adoperati per la donne con sterilità anovulatoria. • Le modalità di somministrazione sono diverse: dosi maggiori, utilizzo dell'analogo

27. STEP-UP STEP-DOWN aumento della dose al 7° giorno in base alla risposta individuale: nessun aumento se gli estrogeni sono compatibili con il numero di follicoli solo 75 UI secondo alcuni AA 150 UI secondo altri AAdel 50% rispetto alla dose base riduzione graduale della dose giornaliera in base alla risposta individuale Protocolli terapeutici di induzione della superovulazionenei trattamenti PMA di secondo livello 225 UI die per sei giorni 300-450 UI die per 3 giorni, con riduzione a 150-300 nei 3 successivi

28. Vantaggi nell’uso dell’FSH ricombinante nell’induzione dell’ovulazione multipla rispetto alle gonadotropine urinarie. • Maggior numero di follicoli maturi e quindi di ovociti • Maggior numero di embrioni da selezionare per il reimpianto e per il congelamento • Uguale numero di gravidanze immediate per ciclo di trattamento • Maggior numero di gravidanze in assoluto quando si consideri l’uso associato agli embrioni congelati • Maggiore efficenza ed efficacia del prodotto ricombinante (minore numero di fiale per numero di giorni di trattamento)

29. Concludiamo dicendo che una buona stimolazione è basata su una profonda conoscenza della fisiologia ovarica e della storia clinica della paziente • Ciò permette la formulazione di stimolazioni sempre più personalizzate e complete, con una conseguente miglior qualità degli ovociti raccolti e delle percentuali di fertilizzazione e gravidanza.