Direito Previdenciário Médico

1. MÉDICO ESPECIALISTA cirurgia geral cirurgia plástica medicina do trabalho Auditoria em saúde Supervisor Médico Pericial do INSS Médico urgentista do SAMU Fortaleza Ex-Coordenador Câmara Técnica em Perícia Médica do CREMEC Direito Previdenciário Médico • Dr. Edmilson de Almeida Barros Júnior • CREMEC 6075 OAB/CE 15476 • CONSULTORIA / ASSESSORIA EM DIREITO MÉDICO • ADVOGADO • Advocacia especializada em: • Direito Médico • Especialista • Direito Tributário - UNIFOR • Direito Desportivo • Mestre em Direito Constitucional – UNIFOR • Professor universitário: • Direito Penal • Direito Civil - Responsabilidade civil • Direito do consumidor • Bioética e Biodireito ADVOCACIA ESPECIALIZADA - Dr. Edmilson Júnior - edmilson@daterranet.com.br - 99855928

2. Direito Previdenciário Médico CONSIDERAÇÕES INICIAIS DIREITO PREVIDENCIÁRIO MÉDICO • Intrigante e volátil ramo do direito • Desconhecimento juristas, médicos e sociedade. • Ameaças, desumano, agressões, críticas, etc • Causas de desconhecimento: • disciplina não é obrigatória • mudanças constantes • regulamentações por meio de instrumentos internos ADVOCACIA ESPECIALIZADA EM DIREITO MÉDICO - www.edmilsonbarros.adv.br

3. NOÇÕES GERAIS DE PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA

4. Direito Previdenciário Médico Evolução histórica da Previdência no Brasil LEGISLAÇÃO INFRA CONSTITUCIONAL - 1977 - SINPAS - IAPAS: Arrecadação / fiscalização / cobrança contribuições - INPS: concessão / manutenção - INAMPS: Assistência médica - LBA: Assistência social aos carentes - FUNABEM: Bem estar do menor - DATAPREV: Processamento de dados - CEME: medicamentos - 1990: Fusão INPS e IAPAS (INSS) + Criação SUS - 1991: Leis - planos de custeio (8212/91) e benefícios (8213/91) - 1993: Lei 8742 – organiza a assistência social - 1999: Decreto 3048 – Custeio e benefícios

5. Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO - O perito e a importância da lei - Princípio da legalidade - Diagnóstico X incapacidade • Nexo causal X Nexo técnico

6. Direito Previdenciário Médico ADVOCACIA ESPECIALIZADA - Dr. Edmilson Júnior - CREMEC 6075 - OAB/CE 15476

7. Direito Previdenciário Médico Noções preliminares Seguridade Social – CF art. 194 • Gênero • Assegurar: Saúde – Previdência– Assistência social • Seguro social obrigatório • Carátercontributivo

8. Direito Previdenciário Médico Noções preliminares Previdência Social – CF art. 201 e 202 • Cobertura de contingências • Doença, invalidez, morte e idade avançada • Maternidade • Proteção ao desemprego involuntário • Salário família • Auxílio reclusão • Pensão por morte

9. Direito Previdenciário Médico Noções preliminares Previdência Social – CF art. 201 e 202 - Benefícios ligados a ÁREA MÉDICA I - quanto ao segurado: - auxílio-doença previdenciário; - auxílio-doença acidentário; - auxílio-acidente; - aposentadoria por invalidez; - aposentadoria especial;   II - quanto ao dependente: - pensão por morte;   III - quanto ao segurado e dependente: - reabilitação profissional.

10. Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO • Incapacidade laborativa: impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfo-psico-fisiológicas provocadas por doenças ou acidente. • Componentes: • alterações mórbidas presentes • exigências profissionais • dispositivos legais pertinentes • risco de vida para si ou para terceiros

11. Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO • Relação doença-incapacidade: viga mestra para o perfeito entendimento do fato gerador de benefícios. • A lei não cogita benefícios por doença e sim de benefícios por incapacidade laborativa. • Nem toda doença acarreta incapacidade, ao contrário, muitas situações são compatíveis com tratamento ambulatorial sem afastamento do trabalho.

12. Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO • Invalidez (significa incapacidade acrescida de) • Total • Permanente • omniprofissional • Insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional • Corresponde à incapacidade geral de ganho, em consequência de doença ou acidente

13. Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO • Profissiografia: é a análise e descrição minuciosa das atividades profissionais exercidas por aquele segurado. • Indispensável para se estabelecer o nexo de incapacidade (técnico) entre o que apresenta o periciado e suas atividades profissionais. • Fator primordial para correlação e concessão ou denegação do benefício.

14. Direito Previdenciário Médico • Reabilitação X Readaptação • Garantia de emprego/inserção no mercado • Período de carência • SIMA

15. Direito Previdenciário Médico PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA • INSS: maior SEGURADORA do país • Patrimônio sob garantia: CAPACIDADE LABORAL ESPECÍFICA • Benefício não é pelo diagnóstico/doença • Critérios de enquadramento simultâneo: • Administrativo/legal e médico

16. BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS POR INCAPACIDADE LABORATIVA

17. Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO • DID – Data do Início da Doença – refere-se á data em que começaram os sinais e sintomas da doença atual do segurado. • DII – Data do Início da Incapacidade – Data em que corresponde a data em que o paciente foi considerado incapaz para a profissão que habitualmente exercia. • REGRA DA CARÊNCIA: 12 meses

18. Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO DOENÇA ADVOCACIA ESPECIALIZADA EM DIREITO MÉDICO - Dr. Edmilson Júnior - CREMEC 6075 - OAB/CE 15476

19. Direito Previdenciário Médico PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA • Tipos • Auxílio doença previdenciário (B31 – E31) • Auxílio doença acidentário (B91 – E91) • Auxílio acidente • Aposentadoria por invalidez • Aposentadoria especial • Pensão por morte - LOAS

20. Direito Previdenciário Médico PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA • Tipos • Auxílio doença previdenciário (B31 – E31) • Auxílio doença acidentário (B91 – E91) • Distinções • Causas de origem dos benefícios • Estabilidade provisória • Exigência de período de carência

21. Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO DOENÇA • Nome inapropriado • Regra: Até 15o dia:empresa -salário integral • Exclusão de cobertura em patologias prévias à inscrição (exclui agravamento/ progressão de doença prévia) • Único benefício • Segurado é obrigado: PM – CRP – Tratamento SUS • Não é obrigado: Tratamento cirúrgico – transfusão • Recusa

22. Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO DOENÇA • Carência • Isenção de carência - EXEMPLOS: • tuberculose ativa • alienação mental • cegueira total e bilateral • cardiopatia grave • espondiloartrose anquilosante • estado avançado de doença de Paget • Aids • Acidente de qualquer natureza

23. Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO DOENÇA • TIPOS DE DECISÕES • C1/T1 - Contrária em AX1: Periciado não está incapaz para exercer suas atividades laborativas habituais. Pode até estar doente. • C2/T2 - Favorável: - Naquele momento: incapaz - Presunção curto prazo: Reestabelecimento pleno da capacidade laborativa - Sem nova perícia • C4/T4 - Favorável : Idem C2. Diferença: Nova perícia

24. Direito Previdenciário Médico ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA • Abrangência conceitual • ACIDENTE DO TRABALHO • Doença profissional: Peculiar a atividade • Doença do trabalho: relação direta com a atividade • Acidente típico • Acidente de trajeto • Acidente não relacionado ao trabalho

25. Direito Previdenciário Médico ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA • Independe de carência • Auxílio acidente de qualquer natureza • Taxatividade no anexo a partir de 09/06/2003 • Discriminação: Exclui AA para desempregado • Percentual de AA

26. Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO ACIDENTE • Indenização • Empregado (exceto o doméstico), ao trabalhador avulso e ao segurado especial • Resultar sequela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III • O recebimento de salário ou concessão de outro benefício, exceto de aposentadoria,  não prejudicará a continuidade do recebimento do auxílio-acidente.

27. Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO ACIDENTE EXEMPLO QUADRO Nº 7  Encurtamento de membro inferior Situação: Encurtamento de MAIS de 4 cm (quatro centímetros). NOTA: A preexistência de lesão de bacia deve ser considerada quando da avaliação do encurtamento.

28. Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO • Pedido de parecer especializado • Não vinculação - Alta da PM > Recuperado > Readaptado > Reabilitado

29. Direito Previdenciário Médico APOSENTADORIA POR INVALIDEZ - Carência - padrão de doze contribuições - incapaz omniprofissional não reabilitável. - Condicionada ao afastamento de todas as atividades - Revisável - Capacidade de trabalho pode ser restabelecida • aposentado por invalidez retornar voluntariamente à atividade: benefício cessará • Isenção de carência = auxílio doença

30. Direito Previdenciário Médico APOSENTADORIA POR INVALIDEZ MAJORADA • cegueira total (A. V. igual ou maior que 20/400 - inclui bilateral) • perda de nove dedos das mãos ou superior a esta • paralisia dos dois membros inferiores ou superiores • perda dos membros inferiores acima dos pés, quando a prótese for impossível • perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja possível • perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for impossível • alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social • doença que exija permanência continua no leito • incapacidade permanente para as atividades da vida diária.

31. Direito Previdenciário Médico NOVA PERÍCIA MÉDICA • PPP • Concessão pelo médico assistente – requisitos • Fiscalização empregadores (PCMSO, PPRA, PPP) • Ações regressivas do INSS

32. MUITO OBRIGADO !!! www.edmilsonbarros.adv.br 85 – 99855928 – 91045262 edmilson@daterranet.com.br NO PRELO