Protiepidemické opatrenia pri výskyte epidemiologicky závažných patogénov

1. Protiepidemické opatrenia pri výskyte epidemiologicky závažných patogénov Regionálny úrad verejného zdravotníctva v Trenčíne

2. Čo sú epidemiologicky závažné patogény? • Endemicky osídľujú komunity rizikových osôb (nemocnice, USS) • Majú veľký potenciál šírenia • Majú dôležité nástroje patogenity (schopnosť kolonizácie, virulenciu, rezistenciu, produkciu toxínov, tvorbu biofilmu...) • Vyvolávajú epidémie • Sú multirezistentné • Možné je šírenie z/do iných krajín/kontinentov • Ohrozujú zdravie a život človeka

3. Epidemiologicky závažné baktérie G+ O2 koky Peroxozlúčeniny, Glutaraldehydy Alkoholy, Halogény Chlórhexidín, KAZ • Stafylokoky: MRSA, KNS • VRE: (E. faecalis, E. faecium • Multirezistentné G-paličky: • Enterobaktérie: (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.,Serattia spp.) • Iné nefermentujúce paličky: (A. baumanii, Pseudomonas spp.) • C. difficile G- O2 paličky Peroxozlúčeniny, Glutaraldehydy Alkoholy, Halogény Chlórhexidín ±, KAZ G+; - O2 palička -sporotvorná Peroxozlúčeniny, Glutaraldehydy Halogény ±, Alkoholy Chlórhexidín, KAZ

4. Clostridium difficile • CDI je najčastejšia NN GIT (u nás 1,7% izlátov z NN) • liečba ATB a invazívne chirurgické zákroky → narušujú normálnu črevnú flóru → premnoženie CD → kolonizácia alebo infekcia čreva → masívna kontaminácia prostredia spórami CD • prenos orálne- fekálnou cestou: • priamo rukami personálu • nepriamo z kontaminovaných ZP a prostredia • dezinfekcia: používať sporocídne DL , alkoholy na spóry neúčinné • umývať ruky + rukavice, • ZP + plochy – peroxozlúčeniny, glutaraldehydy • Balík opatrení „care bundle“ a k tomu vytvorené dokumenty umožňujú minimalizovať nozokomiálny prenos na oddelení s vysokou prevalenciou CDI. (Dr. Donald Berwick, CDC, 2004)

5. Rizikové faktory pre akviráciu CDI • Vek > 65 rokov • Imobilita pacienta • Imobilita čreva - stavy po operáciách, lieky na tlmenie peristaltiky, gravidita • ATB Th - črevná dismikróbia – ( cefalosporíny, klindamycín, chinolóny) • Poruchy imunity v GIT – tumory, cytostatiká, ulcerózna kolitídy, karencia bielkovín • Pobyt v ÚSS, hospitalizácia Podmieňujúce faktory šírenia CDI v nemocnici • ↑ počet pacientov, ↑ záťaž personálu, ↓ kvality • Nedostatočná edukácia ZP- ↓ compliance k HER • ATB Th – empirická širokospektrálne liečba

6. Zabránenie prenosu C. difficile balíkom opatrení – metóda „care bundle“ • Izolácia / kohortácia pacientov (samostatné WC, umývadlo) – 48 hodín od poslednej hnačky • Kontrola preskribcie ATB • ↑ riziko vzniku CDI pri užívaní všetkých cefalosporínov, klindamycínu, chinolónov (jednodávková/dňová chir. profylaxia - ↓ riziko) • ATB sa vysadia hneď ako je to možné, v období výskytu CDI by sa Cefalexín, Cefuroxím a Ciprofloxacín nemali dávať pacientom >65 r. • Používanie rukavíc a záster (odhadzujú sa hneď na izbe po použití) • Ruky - umývanie vodou a mydlom, jednorazový uterák (alkoholy neničia spóry) • Dezinfekcia izby (sporocídne prostriedky: glutaraldehydy, peorxozlúčeniny: Persteril, ProCure PE, Oxiper), záverečná dôkladná ohnisková dekontaminácia po prepustení pacienta • Preferovať jednorazové ZP + Individualizácia ZP (tlakomer, fonendoskop, teplomer, podlož. misa...)

9. Multirezistentné G- negat. paličky Gram- paličky: podmienené patogény Osídľujú rôzne živočíchy, sú ubikvitárne, environmentálne odolné, odolnejšie voči DL ako G+ Vysoká adaptabilita Mobilné genetické elementy: plazmidy, integróny Nárast rezistencie na ATB – ESBL, karbapenémy Pandemický potenciál B. cepacia2009: MBLs (Zn): Ps. aeruginosaE. coliVIMs, NDM, IMPs S. maltophiliaKlebsiellaspp A. baumanii Enterobaktérie- normálna flóra čreva... črevné nosičstvo ...kontaminujú okolie... šírenie

10. PODOZRENIE NA IZOLÁCIU CPE (enterobaktéria s produkciou CP) Izolácia pacienta na izbe so samostatným WC, alkoholová dezinfekcia rúk, rukavice, individualizácia zdravotníckych pomôcok, ↑HER, dezinfekcia a sterilizácia, manažment odpadov, obmedzenie pohybu pacienta, vyčlenenie personálu. NAJDÔLEŽITEJŠIE: • izolácia na izbe so samostatným WC • alkoholová dezinfekcia rúk personálu • dezinfekcia zdravotníckych pomôcok • dekolonizácia čreva - neefektívna • rana – lokálne antiseptiká CPE- CPE+ 1. IZOLÁCIA POKRAČUJE 2. SKRÍNING SPOLUPACIENTOV(á 1 týždeň, 6 mesiacov hygienický dohľad) 3. EPIDEMIOLOGICKÉ VYŠETROVANIE pôvod patogéna možný ďalší prenos 4. HLÁSENIE RÚVZ(spolupráca s NRC – hlásenie do EARSS) Algoritmus pri zistení CPE

11. 2. SKRÍNING SPOLUPACIENTOV CPE- Opätovný TR u pacientov s RF: - dlhodobá hospitalizácia (> 7 dní) - dlhodobá liečba ATB - závažné ochorenia TR á týždeň  2 mesiace CPE+ izolácia/kohortizácia (aj kohortizácia personálu) skríning u všetkých pacientov oddelenia (á 1 týždeň do negativity) kontrola HER (rizikové postupy – invazívne zákroky, oše. postupy...) revízia ATB politiky záznam o CPE pozitivite do ZD minimalizovať preklady, pri preklade - INFO pri opätovnom prijatí – TR 2x á 1 deň do výsledku izolácie, TR á 1 týždeň do prepustenia priebežná analýza a informácie manažmentu nemocnice a RÚVZ STÁLE – myslieť na CPE+ pri príjme pacientov z krajín so ↑ výskytom CPE (India, Pakistan, Taliansko, Grécko...), z nemocníc kde sa CPE už vyskytlo, pri pozitívnej anamnéze  preventívna izolácia. Pri kontrole účinnosti opatrení vhodné použiť metódu „care bundle“. Zdroj: 1.HRYNIEWICZ, W. 2010. Doporučení týkající se postupu při výskytu kmenů Enterobacteriaceae produkujících karbapenemázy typu KPC ve zdravotníckých zařízeních Polska. 2. SOKOLOVÁ, J. Protiepidemické opatrenia pri výskyte CPE a iných multirezistentných gram-negatívnych baktérií. 3. CDC. 2012. Guidance for control CRE. 4. KRETZER, D. 2012. Multi-resistent bacteria: control and prevention.

12. Infekcie vyvolané E. coli s produkciou NDM (New Delhi Metallo - β – laktamázu) v súvislosti s výkonom ERCP v USA v severovýchodnej Illinois – marec-jún 2013Ohnisko vzniklo v súvislosti s kontamináciou endoskopu na výkon ERCP. • Bola vykonaná case control study na RF – ERCP: • 8 prípadov............................. pacienti s ERCP (6 E.coli + , 2 E.coli -) • 27 kontrol .........................pacienti bez ERCP (1 E.coli 1, 26 E.coli - ) • Odds ratio 78 !!! = Pacienti, ktorí mali ERCP mali 78- krát vyššiu pravdepodobnosť akvirovať E. coli NDM+, ako ostatní v danej nemocnici. • Z 50 exponovaných pacientov 23 (46 %) bolo kolonizovaných E. coli s produkciou NDM http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6251a4.htm?s_cid=mm6251a4_w

13. CP 19 CP 11 CP 84 CP 84

14. Kľúčové opatrenia - všeobecne

15. Záver MDR enterobaktérie: Črevo sa osídľuje najrezistentnejšími baktériami na svete dekolonizácia je problematická/nemožná šírenie do komunity infekcie majú vysokú mortalitu, liečba je limitovaná Významný verejno-zdravotný problém Kľúčový význam – včasné protiepidemické opatrenia Sme na túto situáciu pripravení?