Cirurgias Paliativas no Período Neonatal

1. Cirurgias Paliativas no Período Neonatal Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular

2. Introdução • Grandes avanços: correção precoce das cardiopatias congênitas • Procedimentos paliativos: salvar a vida do paciente • Melhora hemodinâmica, oximétrica e metabólica • Neonato – intervenção precoce com baixa mortalidade e morbidade Ventrículo único Hipoplasia da árvore pulmonar “STRADLING” valvares ETC Correção paliativa ou “definitiva”

3. Cardiopatia Congênita com Hipofluxo Pulmonar • Cianose intensa • Crises de hipóxia • Alterações metabólicas devido à obstrução do fluxo pulmonar nas câmaras direitas • Administração PGE1 para manter canal arterial patente

4. Derivação Sistêmico Pulmonar • Blalock – Taussig • 1945: Dr. Alfred Blalock e Dra. Helen Taussig T4F • Início: anastomose direta entre artéria subclávia e artéria pulmonar Próteses vasculares (Teflon e Dacron) • PTFE • Homoenxertos (veia umbilical ou safena) • Heteroenxertos (mamária bovina)

5. Indicações (BT shunt) • T4F • DV entrada e saída ventriculares • DSAV c/ estenose pulmonar • Atresia tricúspide Ia, Ib, IIa e IIb • Associado à valvotomia na atresia pulmonar com septo íntegro • Unifocalização das artérias pulmonares • Preparo do VE em TGA

6. Técnica (BT Shunt) • Oximetria de pulso • PIA contínuo • Bom acesso venoso Técnica (BT Shunt Clássico) • Toracotomia na 4ª EICD póstero-lateral • Mobilização de a. subclávia D • Sutura separada + PDS • Heparina 1 mg/Kg/peso

9. Técnica (BT Shunt modificado) • Toracotomia E ou D na 4ª EICD póstero-lateral • PTFE (3 – 5 mm) • Heparina 1 mg/Kg/peso • Prolene 7.0 • Acesso por esternotomia •  instabilidade hemodinâmica – possível CEC

10. Complicações BT Shunt 1 - Técnica •  Hipóxia (Clampeamento temporário da artéria pulmonar) •  Acidose • Fazer hiperventilação, PGE1, vasopressores, correção dos distúrbios metabólicos, avaliar CEC 2 - Prótese • Trombose • Anastomose com dificuldade técnica

11. Complicações BT Shunt 3 – Atelectasia pulmonar, contusão pulmonar - Heparinização • Quilotórax, hemotórax • Paralisia frênica • Hiperfluxo pulmonar

12. Falência precoce do BT Shunt • 8% a 17% dos casos • Recuperação imediata -  mortalidade • Shunt central: artérias pulmonares de fino calibre: 2 – 3 mm POTTS Shunt (1946) • Anastomose entre aorta torácica descendente e artéria pulmonar E por toracotomia na 4º EICE

13. Waterston (1962) • Anastomose entre face posterior da aorta ascendente e a pulmonar D • Toracotomia na 4ª EICD • Confecção de janela aorto pulmonar de 4 a 5 mm

14. Desobstrução de VSVD • Após BT shunt • Estenose pulmonar crítica / atresia pulmonar • Indicações: atresia pulmonar com septo íntegro – diferentes graus de hipoplasia do VD, valva tricúspide e/ou fístulas coronárias

15. Tamanho do VD e anel tricúspide • Neonatos com anel tricúspide 9 mm e volume do VD 8 ml/m2 • Bons candidatos a manter as duas circulações de forma independente • Aceitável pela Congenital Heart Surgeon Society. - 4 desvios padrão – correção biventricular

16. BT Shunt + Reconstrução da VSVD • Valvotomia pulmonar (Brock – 1948)

17. BT Shunt + Reconstrução da VSVD • Valvotomia transpulmonar c/ catéter de Fogarty

18. Valvotomia aberta + alargamento de VSVD

19. Cardiopatas Congênitas com Hiperfluxo Pulmonar • Hipertensão pulmonar • Insuficiência cardíaca congestiva Cerclagem de TP • Miller e Damman (1952) • CIV c/ ICC • CIV’s múltiplos • Atresia tricúspide Ic, IIc, DVSVD • Preparo do VE p/ TGA c/ CIA

20. Toracotomia ântero-lateral no 3º EICE • FiO2 40% ou 21% • PIA 60 mmHg Pressão distal cair pela ½ ou 1/3 da PIA e SAT O2> 80% • Bom resultado

21. Cardiopatias Congênitas c/ Mistura Sanguínea Arterio-Venosa Insuficiente Concordância AV e discordância ventrículo-arterial com circulação em paralelo Será necessário shunt por PCA, CIA ou CIV Se não houver esta mistura Atriosseptostemia c/ balão (Rashkind) Ou Atriosseptostomia (Blalock – Hanlon)

22. Blalock - Hanlon Toracotomia D me 5ª EIC

23. Blalock - Hanlon Toracotomia D me 5ª EIC