1 / 78

Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine

Katedra za anesteziologijo MF UL. Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine. Vesna Novak Jankovič Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok Klinični Center Ljubljana Slovenija. Definicija bolečine.

micheal
Download Presentation

Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Katedra za anesteziologijo MF UL Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine Vesna Novak Jankovič Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok Klinični Center Ljubljana Slovenija

  2. Definicija bolečine • Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (International Association for the study of pain, IASP): neprijetna senzorična izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva.

  3. Akutna bolečina • Nedaven nastop in verjetno omejeno trajanje • Povezana s kirurško ali travmatsko poškodbo tkiva ali patološkim procesom

  4. Poškodba tkiva • Sproščanje: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandini, levkotrieni, citokini, snov P ….,-- nocicepcija, aktivacija živčnega in imunskega sistema

  5. Nocicepcija • Somatosenzorično prenašanje in zaznavanje bolečine • Nociceptorji-specifični prosti živčni končiči bolečinski dražljaj spreminjajo v električno aktivnost

  6. Ascendentno prevajanje bolečine • Primarna aferentna vlakna-A mielinizirana in C nemieliniziranazadajšnji rog hrbtenjačespinotalamična proga talamično področjesomatosenzorična možganska skorja

  7. Descendentna obdelava bolečinskega prenosa • Kortikospinalna, rubrospinalna, retikulospinalna proga-spreminjajo prenos (facilitacija, inhibicija)

  8. Kronična bolečina • Neprimerno zdravljenje akutne bolečine—kronična (po torakotomiji, fantomska bolečina…) • Kompleksni regionalni bolečinski sindrom

  9. Stres je stanje disharmonije ali ogrožene homeostaze , katerega povzročitelji so psihološki in fiziološki stresni dejavniki ali vplivi iz okolja Black PH. Antimicrob Agents Chemother, 1994

  10. Stresni odgovor je splošni adaptivni odgovor, ki je povezan z biokemičnimi in fiziološkimi spremembami v organizmu z namenom, da bi se izboljšalo preživetje po poškodbi. Speight KL. 1993

  11. A delta, c emocije hipoksemija citokini T HIPOTALAMUS CRF locus coeruleus HIPOFIZA GH, FSH, LH, TSH, prolaktin, ADH A, NA POMC MSH -endorfin ACTH NADLEDVIČNICI kortizol

  12. Odgovor akutne faze Poškodba tkiva • akutna vnetna reakcija • aktivirani makrofagi - IL1, IL6, TNF • vnetne celice • jetra -  CRP,  fibrinogen,  albumin,  transferin

  13. Presnovni stresni odgovor Kortizol, adrenalin, noradrenalin • glikogenoliza, • glukoneogeneza, • katabolizem beljakovin, • lipoliza, •  izkoriščanje glukoze, •  FFA,  laktat,  glukoza

  14. Hemodinamski stresni odgovor Adrenalin, noradrenalin  HR, RR, SVR, CO, DO2, VO2 ADH zadrževanje H2O Aldosteron zadrževanje Na+ Izločanje K+ renin - angiotenzin

  15. Imunski stresni odgovor Kortizol,kateholamini,endorfini • arahidonska kislina • limfociti • citokini • imunoglobulini •  interferon antialergično,protivnetno,imunosupresivno

  16. Odgovor na srčnopljučni obvod Ugotovili so devetkratno zvečanje koncentracije adrenalina glede na predoperativne vrednosti. Reves et al. Circulation 1982.

  17. Pooperativno kongestivno srčno popuščanje in ledvična odpoved sta v zvezi z medoperativnim zvečanjem nivoja kateholaminov pri operativnih posegih na aorti. Roizen MF et al. Anesthesiology, 1987.

  18. Pri novorojenčkih, operiranih zaradi srčnih napakpovečana pooperativna umrljivost v zvezi z zvečanim nivojem stresnih hormonov Anand KJS et al. Anesthesiology 1990.

  19. Veliki odmerki opiatnih analgetikov preprečijo hormonski in presnovni stresni odgovor v kirurgiji Bovill JG et al. Anesthesiology 1984.

  20. Epiduralna analgezija (T4-S5 - bupivakain) zmanjša presnovni stresni odgovor in konc.kortizola pri ginekoloških posegih Kehlet H et al. Br J Surg, 1979

  21. Epiduralna anestezija-uporaba lokalnih anestetikov in opioidov med operacijoEpiduralna analgezija-pooperativna uporaba lokalnih anestetikov in opioidov Liu S. et al.Anesthesiology82(6):1474-506.

  22. Zgodovina • 1803 C.Bell-dorzalne živčne korenine • 1850-A.Wood-brizgalka, podkožna igla • 1884 C.Koller-oftalmološka operacija (kokain) • 1885 W.Halsted,R.Hall-blok perifernega živca (kokain) • 1885 L.Corning-spinalni blok (kokain)

  23. Zgodovina • 1891 Quincke-lumbalna punkcija • 1898 A.Bier-prvi spinalni blok za op. poseg • 1921 F.Pages-lumbalni epiduralni pristop • 1930.-a A.Dogliotti-populariziral epiduralne bloke • 1949 Curbelo-Tuohy oprema za epiduralne bloke • 1960.-a D.Soban-prva epiduralna anestezija v Sloveniji

  24. Zgodovina lokalnih anestetikov • 1868 Moreno y Maiz-paralizirajoči učinki kokaina na senzorično živčevje • 1904 Einhorn-sinteza prokaina • 1943 N.Lofgren-sinteza lidokaina • 1957 Ekenstam-sinteza bupivakaina in ropivakaina

  25. Anatomija • Hrbtenica - 33 vretenc • 7 vratnih • 12 prsnih • 5 ledvenih • 5 križničnih • 4 trtični

  26. Anatomija

  27. Epiduralne arterije Adamkiewiczeva arterija (Th5-L3) Arterija spinalisanterior (1) Arterija spinalis posterior (2)

  28. Epiduralne vene Komunicirajo z: • znotrajlobanjskimi venami • prsnimi venami • trebušnimi venami (neposredna povezava med možgani in srcem-zdravila, zrak) • ICP;ITP ;IAPEP

  29. Epiduralni prostor

  30. Torakalni nivo:paramedialni pristop+metoda viseče kapljice (’hanging drop technique’)Lumbalni nivo:medialni pristop+metoda izgube upora (’loss of resistance technique’)Gielen M.Cadaver workshop,Innsbruck,Austria,February 2003(ESRA):6.

  31. Epiduralni živčni blok (lokalni anestetik) • simpatični • senzorični • motorični (diferencialni blok) Brull, Greene, Br. J. Anaesth. 66:651, 1991

  32. Kardiovaskularni učinki TEA • Širijo zožene venčne arterije • oskrbo miokarda s kisikom • porabo kisika v miokardu • pogostnost ishemije (infarkt) Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82. Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

  33. Kardiovaskularni učinki LEA • Širijo arterije v spodnjem delu telesa • Zožujejo venčne arterije • oskrbo miokarda s kisikom Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

  34. Strjevanje krvi Epiduralna anestezija in analgezija: •  pogostnost tromboz •  9x pogostnost zapore žilnih vsadkov Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704.

  35. Pljučne funkcije TEA: poperativne pljučne zaplete je varna pri KOPB Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.

  36. Epiduralna anestezija in analgezija • pooperativni ileus • hormonski in presnovni stresni odgovor • ohranja imunske funkcije Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9. Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.

  37. Indikacije Vnaprejšnja (‘preemptive’) analgezija Medoperativna analgezija T10-ingvinalni,perinealni, urološki, spodnji udi T4-spodnji del trebuha, ginekološki op. posegi T1-torakotomija, zgornji del trebuha Pooperativna analgezija-boljša kot i.v. analgezija

  38. Torakalna epiduralna anestezija

  39. Epiduralna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled epidural analgesia, PCEA)

  40. PCEA

  41. Kontraindikacije Absolutne: • Odklonitev bolnika • Aktivne okužbe • Antikoagulantno zdravljenje • Koagulopatije Relativne: • Nevrološke bolezni • Dihalna stiska • Srčne bolezni (zaklopke) •  ICP • Anesteziran bolnik

  42. Aortna stenoza Op. poseg je kontraindiciran: -če je presek zožitve < 1cm²(nenadna smrt) -če je tlačna razlika skozi zaklopko  6,67 kPa ( 50 mmHg) - če je prisoten tim. SAD (syncopa, angina, dyspnea) www. anesthesia.org/resident/program.html

  43. Lokalni anestetiki • Lidokain (TNS) • Bupivakain (kardiotoksičen) • Ropivakain (motorni blok) • Levobupivakain (kardiovaskularna toksičnost) Odmerjanje po Bromagu glede na bolnikovo telesno višino: 150 cm-1ml na segment 160 cm-1,2ml na segment 170 cm-1,4ml na segment 180 cm-1,6ml na segment 190 cm-1,8ml na segment 5 cm-0,1ml na segment

  44. Opioidni analgetiki • Liposolubilni opioidi-sistemska absorpcija in porazdelitev v možganih • Fentanil – enak odmerek i.v. in epiduralno • Sufentanil – 10 % odmerek epiduralno • Vodotopni opioidi-možgansko-hrbtenjačna tekočina, spinalna analgezija • Morfin-zlati standard;1/4 i.v.odmerka za epiduralno an. Eisenach JC.ASA Vol 22,1994:Chapter 6:65-78. Bernard CM.ASA;Florida 2002:121.

  45. Epiduralna uporabaKlonidin-vzburjevalec adrenergičnega receptorja 2 (1-4 g/kg TT)Ketamin-zaviralec receptorja NMDA (0,5 mg/kg TT)

  46. ZAPLETI • Prebod dure (0,61-10,9 %) • PDPH (70-80 %) • Subduralno vbrizganje (nepričakovano visoka epiduralna anestezija) • Vbrizganje v žilo (tonično-klonični krči, dihalni in srčni zastoj) • Pretrganje katetra • Epiduralni absces • Sindrom kavde ekvine • Epiduralni hematom

  47. Epiduralni hematom • Pogostnost 1:200 000 • Antikoagulantno zdravljenje • Koagulopatije • Bolečine v hrbtu • motorične in senzorične blokade • Nove pareze • Laminektomija-- 8 h

  48. PČ aPTČ Trombociti Čas krvavitve 50%(INR<1,5) zgornja meja normale 80,000/ml <8 min Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8. Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok)

  49. Antikoagulanti in epiduralna anestezija www.esraeurope.org

  50. Dejavniki tveganja • Spinalne anatomske anomalije • Starost >70 let • Ženski spol • Antikoagulantno zdravljenje • Koagulopatije • Tehnične težave pri izvajanju bloka • Ponavljajoči vbodi • Travmatski vbodi

More Related