Infantilni spazmi – prepoznava in zdravljenje

1. Infantilni spazmi – prepoznava in zdravljenje Nina Semolič, dr. med. Mentorica: doc. dr. Zvonka Rener Primec, dr. med.

2. Infantilni spazmi = Westov sindrom epileptični sindrom, ki se pojavi v obdobju dojenčka in ga opredeljuje: • spazmi kot oblika epileptičnih napadov • značilno spremenjen EEG (hipsaritmija) • zastoj v umskem in gibalnem razvoju

3. Infantilni spazmi = Westov sindrom • redek pojav • incidenca: 1 na 2500 do 4000* živorojenih otrok • 1. opisani leta 1841 v reviji The Lancet; angleški zdravnik William James West jih je opazoval pri svojem sinu • * - Riikonen R., Dooner M. Incidence and aetiology of infantile spasms from 1960 to 1976: a population study in Finland. Dev Med Child Neurol 1979; 21: 333-43. • * - Cowan LD, Hudson LS. The epidemiology and natural history of infantile spasms in Sweden. J Child Neurology 1991; 6: 355-64. • * - Rener Primec Z et all. Epilepsia, 2001

4. Infantilni spazmi = Westov sindrom • pojav med 4. in 9. mesecem starosti (vrh v 6. mesecu) • ne pred 3. mesecem, ne po 2. letu • potrebna določena stopnja razvoja CŽ • dečki malo pogosteje

5. Razvrstitev glede na vzrok • Simptomatska skupina • Kriptogena skupina (5%) • Idiopatska skupina (9-16%)

6. 1. Simptomatska skupina • vzrok je spec. nevrološka bolezen ali stanje: • mtb., displastične ali disgenetske motnje razvoja CŽ, • okvare CŽ kot posledica vnetja, krvavitve, poškodbe (iz pre-, peri-/post-natalnega obdobja)

7. 2. Kriptogena skupina– verjetno simptomatska • domnevamo, da gre za neko bolezen, a diagnoze (z obstoječimi tehničnimi zmožnostmi) še ne moremo postaviti

8. 3. Idiopatska skupina • otroci, ki niso povezani z nobenim dejavnikom tveganja • v začetku normalen razvoj • simetrična oblika IS • brez patoloških najdb • hiter odziv na th. • blaga bolezen • ugoden izid

9. Znani vzroki • Prenatalni dejavniki (do 50% vseh): • anoksično ishemična okvara možganov • motnje krvnega obtoka pri plodu (s posledično okvaro žilja, kar vodi do porencefalij in encefalomalacije) • kromosomske motnje (Aicardijev sindrom, Downov sindrom) • genske motnje • tuberozna skleroza • vrojene motnje presnove

10. Znani vzroki b) Perinatalni dejavniki: • hiposkično-ishemična okvara možganov ob porodu (15-30 % vseh) • intrakranialna krvavitev • hipoglikemija (redko) c) Postnatalni vzroki (redko): • okužbe CŽ (3-13%) • anoksična možganska okvara po skorajšnji utopitvi • možganski tumor, infarkt

11. Izgled infantilnega spazma (http://www.youtube.com/watch?v=TcSegvM0qOkhttp://www.youtube.com/watch?v=l5x-Eh8w-tI) • sunkovit gib okončin in glave v obliki skrčenja ali iztegnitve okončin (podobno Morojevemu refleksu) – najpogosteje ekstenzija in nato abdukcija rok ter hkrati predklon glave • pridruženo lahko grimasiranje, jok avtonomne spremembe • napadi se pojavljajo na 5-10 s, v serijah, ki trajajo 2-10 minut, s postopnim stopnjevanjem jakosti napadov

12. ob koncu spazma lahko otrok zajoka • jakost v seriji napadov postopno pojenjuje do komaj opaznih (npr. le še gib zrkel navzgor ali navzdol) • običajno v obdobju zbujanja ali uspavanja dojenčka (nikoli v globokem spanju!) • Trajanje kontrakcije mišic pri motoričnih napadih: • tonični napad: več kot 2 s • spazem: 0,5 do 2 s • mioklonični napad: manj kot 0,2 s

13. Asimetrije v klinični sliki • redkeje • tonična deviacija zrkel vstran • asimetrični spazmi (amplituda, trajanje tonične faze) • asimetrija v drži okončin • obrat glave vstran • tonična iztegnitev enega uda

14. Parcialni napadi • v 51% pridruženi IS • neugoden potek in slaba prognoza • velik zaostanek v umskem in gibalnem razvoju • vzrok: lahko žariščna strukturna okvara možganske skorje – operativni poseg?

15. EEG Normalen posnetek

16. EEG • Hipsaritmija =kontinuirana, difuzna, asinhrona počasna aktivnost zelo visokih amplitud, v katero se brez posebnega reda interpolirajo trni in ostri valovi (spremenljivih amplitud in topografije).

17. Hipsaritmija • najizrazitejša v starosti 4-6 mesecev • v spanju REM vzorec hipsaritmije povsem izgine (klasična hipsaritmija) Ob začetku IS imajo lahko nekateri bolniki hipsaritmijo samo v dremežu in plitvem spanju. Atipična hipsaritmija – asimetrija, žariščnost.

18. Vpliv na razvoj • zastoj ali nazadovanje umskega in gibalnega razvoja • pri otrocih s predhodno možgansko okvaro so vedenjske in klinične spremembe manj opazne • generalizirana aksialna hipotonija • zastoj v zorenju posturalnih mehanizmov

19. Zdravljenje • vigabatrin • ACTH in steroidi • klasična protiepileptična zdravila • kirurško zdravljenje • ketogena dieta

20. Vigabatrin (Sabril) • ireverzibilno inhibira encim GABA transaminazo • poviša se konc. GABA v sinaptičnih špranjah • učinkovitost odvisna od etiologije (100% učinkovit pri tuberozni sklerozi) • stranski učinki: pri 1/3 bolnikov možna nepovratna okvara perifernega vidnega polja, glavobol, vrtoglavica,…

21. ACTH (Synacten) in steroidi • najuspešnejše pri otrocih s kriptogeno etiologijo • steroidi – “vse ali nič” • CRH hipoteza • ugoden izid th. z ACTH: prenehanje napadov, normalen umski razvoj • pomembno, da začnemo zdraviti čim prej! • stranski učinki: okužbe, ↑ RR, kardiomiopatija, hiperglikemija, osteoporoza,…

22. Klasična protiepileptična zdravila • praviloma neučinkovita • izjemi: benzodiazepini (klonazepam, nitrazepam), valproična kislina

23. Kirurško zdravljenje • resekcija epileptogenega področja možganske skorje ali hemisferektomija • EEG videotelemetrija • PET • različni izidi

24. Protokol zdravljenja IS (Evropa) 1. vit. B6 (piridoksin) 40-50 mg/kg/dan 2. VGB 1. teden: 80-100 mg/kg/dan, razdeljeno na 2 odmerka 2. teden: odmerek ↑ do 150 mg/kg/dan, razdeljeno na 3 odmerke • Preveri učinek • Klinično: prenehanje IS • EEG: izzvenevanje hipsaritmije DA NE VGB dalje 1 mesec, nato nižanje do 80 mg/kg Dodaj ACTH 20 IE/dan (=0,5 mg Synactena) ali dodaj HC (hidrokortizon) 15 mg/kg/dan 2 tedna

25. Protokol zdravljenja IS (ZDA) 1. vit. B6 40-50 mg/kg/dan 2. ACTH 20 IU ali 3 IU/kg/dan, 2 tedna • Preveri učinek • Klinično: prenehanje IS • EEG: izzvenevanje hipsaritmije DA NE Dvig ACTH na 6 IU/kg/dan, 14 dni ACTH vsak 2. dan - 3x, nato 1x/teden - 4 tedne, nato 1x/mesec - 5x. Dvig ACTH na 12 IU/kg/dan, 14 dni ↓ na ½ odmerka v tedenskih intervalih

26. Cilj zdravljenja IS REMISIJA: je dosežena, če v 14 dneh po uvedbi th. IS prenehajo za najmanj 28 zaporednih dni od zadnjega napada. Sočasno spremljamo izzvenevanje hipsaritmije.

27. Sledenje zdravljenja IS • spremljanje razvojnih mejnikov in kognitivnega razvoja • izključevanje defekta vidnega polja (če th. z VGB) • pozornost glede relapsa spazmov • relaps parcialnih napadov • pojav nove oblike epileptičnih napadov

28. če remisija ni dosežena, ocenimo za koliko se je stanje glede št. spazmov izboljšalo (za več kot 50% ali manj kot 50%) • opredelimo EEG • dodatna diagnostika (če nejasna etiologija): SPECT, vrojene motnje presnove, LP,…

29. Prognoza in izid • Odvisna od: • osnovnega vzroka bolezni • pravočasnega in učinkovitega zdravljenja • Umrljivost: • 5% • pri daljšem obdobju sledenja: 24% • sledenje v odraslo dobo: 31%

30. Prognoza in izid • zaostanek v umskem razvoju: pri 90% otrok (huda umska manjrazvitost: 70%) • kriptogena skupina – boljša prognoza kot simptomatska skupina • idiopatska oblika – dobra prognoza s popolnim prenehanjem napadov in normalnim umskim razvojem (ob pravočasni prepoznavi in zdravljenju) • pogoste motnje vedenja (hiperkinetične motnje, avtizem)

31. HVALA!