Myomektomi ve Salpinjektomi; Ne zaman, kime uygulanmalıdır? Üreme Tıbbı Derneği Kursları – III 14-15 Şubat 2009 İzmir

1. Myomektomi ve Salpinjektomi; Ne zaman, kime uygulanmalıdır?Üreme Tıbbı Derneği Kursları – III 14-15 Şubat 2009 İzmir Dr. Mehmet Özeren SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Leiomyom SINIFLAMA Submüköz (SM): Tip 0: tamamen intrakaviter, saplı Tip I: intramural kısım %50’den az Tip II: intramural kısım %50’den fazla İntramural (IM): Kaviteyi bozmayan ve %50’den azı seroza dışında Subseröz (SS): %50’den fazlası seroza dışına taşan (Bejekal ve Li, 2000) Tipi, Yeri, Boyutu, Sayısı önemli Çalışmaların sonuçları arasında uyumsuzluk TANI Muayene bulguları Görüntüleme yöntemleri (USG,SİS,MR. )

3. YUT de tekrarlayan başarısızlıkta Endometrialreseptivite azalması Uteruskavitesi anormallikler İnce endometrium Adezyon meleküllerinde değişiklikler Immunolojik etmenler Thrombophililer Embryo gelişiminde Genetik anaormallikler (male/female/gametes/embryos) Zona kalınlaşması Kultur ortamındaki yetersizlikler Multifaktöryel nedenler Endometriozis Hydrosalpinges Ovulasyon uyarımda yetersizlik

4. Myom • İnfertil vakaların %5-10 da myom tespit edilir. • İnfertil vakaların sadece %1-2.4 de myom gösterilebilen tek nedendir. (Rackow BW, Arici A, 2005) • Temel infertilite araştırılması bitirilmeden karar vermemelidir. • Myomların tedavi endikasyonları • Menoraji • Pelvik bası veya ağrı • Komşu organları etkilemesi • İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybı

5. Leiomyom – Üreme Sağlığı üzerine etkilerini değerlendirme • Myom infertilite ilişkisi var mı? • Myom IVF başarısını etkiler mi?, • Tipi, yerleşim yeri, boyutu önemli mi? • Myom gebelik sonuçlarını etkiler mi? • Abortus oranı artar mı? • Diğer obstetrik sorunlar artar mı? • Myomektominin faydası ve zararı nedir? • İnfertilite açısından • IVF açısından • Gebelik açısından

6. Myom infertilite ilişkisi: Parite sayısı Doğum yapmışlarda myom daha az izlenir.

7. Myom infertilite ilişkisi: IVF verileri Genel görüş bazı myomlar IVF başarısını etkiler Somigliana E,Human Reproduction Update, 2007

8. İlk yapılan meta analizlerde submükozal ve kaviteyi etkileyen myomlarda IVF başarısı azalırken, kaviteyi etkilemeyen intramural ve subserozal myomlarda IVF başarısının istatistiksel olarak etkilenmediği sonucuna varılmıştır.Pritts EA, Obstet Gynecol Surv, 2001Donnez ve Jadoul, Hum Reprod 2002 • Bu görüş yeni meta analizlerde değişmiş ve kaviteyi etkilemeyen IM myomlarda da başarının azaldığı gösterilmiştir. Pritts EA, Fertil Steril, 2008 Benecke C, Gynecol Obstet Invest 2005Somigliana E, Human Reproduction Update, 2007

9. İlk yapılan meta analizlerde submükozal ve kaviteyi etkileyen myomlarda IVF başarısının azaldığı, kaviteyi etkilemeyen intramural ve subserozal myomlarda IVF başarısının istatistiksel olarak etkilenmediği sonucuna varılmıştır.Pritts EA, Obstet Gynecol Surv, 2001Donnez ve Jadoul, Hum Reprod 2002

10. Myom IVF başarısı :Myomlar tiplerine göre IVF sonuçlarını kötü yönde etkilemektedir. Somigliana E, Human Reproduction Update, 2007

11. Myom IVF başarısı: Farklı sonuçlar vardır:Kaviteyi bozmayan veya kanamaya neden olmayan myomlarda IVF başarısı etkilenmez ve myomektomiye gerek yoktur.

12. Myom IVF başarısı : Yeni meta analizlerde kaviteyi etkilemeyen intramural myomlarda da başarının azaldığı gösterilmiştir.Pritts EA, Fertil Steril, 2008 Benecke C, Gynecol Obstet Invest 2005Somigliana E, Human Reproduction Update, 2007

13. Myom IVF başarısıMyom IVF başarısını her aşamada etkiler Pritts EA, Fertil Steril, 2008

14. Myomektomi yeterli faydayı sağlar mı?

15. Myom infertilite ilişkisi: Myomektominin faydası • Çok sayıdaki retrospektif gözlemsel çalışmada myomektomi sonrasında gebelik oranları % 40-60 dir. • Vercellini P, et al. Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review. Hum Reprod 1998. • Kaviteyi etkilemeyen intramural veya subserozal myomlarda abdominal myomektomi sonrasında gebe kalma oranı artar (%28→70), gebelik kaybı azalır (%69 → 25 ve %60 → 24(Li TC) ve canlı doğum oranı artar ( %31 → 75). • Li TC,Myomectomy: a retrospective study to examine reproductiveperformance before and after surgery. Hum Reprod 1999. • Marchionni M, Reproductive performance before and afterabdominal myomectomy: a retrospective analysis. Fertil Steril 2004. • Histeroskopik myomektomide normal kaviteli infertil kontrol grubu içeren bir çalışmada 2 cm üstündeki myomlarda rezeksiyon ile gebe kalma oranları anlamlı olarak artmıştır. • Varasteh NN, Pregnancy rates afterhysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol 1999.

16. Myomektominin faydası: Randomize çalışma yokLaparoskopik myomektomi ile opere edilmeyen kontrol grubunda gebelik şansı araştırılmış. • Karşılaştırmalı tek çalışma • infertilite ve tekrarlayan gebelik kaybı olan ve myom dışında başka problem tespit edilmeyen 212 hasta • 106 LS myomektomi ve 106 opere edilmeyip takip yapılmış • Hastaların% 76’sında 3 veya daha fazla myom var • 9 ay izleme: • Gebelik: Cerrahi grup %42, Opere edilmeyen %11 (p<0.001) Bulletti C et al, J Am Assoc Gynecol Endocrinol 1999

17. Myomektominin infertilite açısından faydası myom tipine göre değişir: SM ve SM-IM da gebelik artışı anlamlı dır.bulunmuştur. Effects of the position of fibroids on fertility, Casini ML, 2006.

18. Gebe kalmak isteyende myomektominin faydası: Genç hasta, büyük myom, intramural yerleşimde myomektomiden sağlananan yarar daha fazladır. Campo S, Reproductive outcome before and afterlaparoscopic or abdominalmyomectomy for subserous or intramural myomas. EJOGRB, 2003.

19. Submukozal myomlar • Tedavi endikasyonları • Anormal uterus kanaması • Dismenore • Subfertilite

20. Submukozal myomlarda Histeroskopik myomektomi sonrası gebe kalma oranları % 50 ye ulaşır. • SubmukozalmyomlardaHisteroskopikmyomektomi ile %46 gebelik oranı elde edilmiş. • Emanuel MH, et al. Longtermresults of hysteroscopicmyomectomyforabnormaluterinebleeding. ObstetGynecol, 1999. • SubmukozalmyomlardaHisteroskopikmyomektomi ile 3 yılda tip 0 da %49 ve tip I de %33 gebelik oranı elde edilmiş. • Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, et al. Hysteroscopicmyomectomy: longtermeffects on menstrualpatternandfertility. ObstetGynecol ,1999.

21. Submukozal myomlarda uygun vakalarda histeroskopik myomektomi sonuçları çok iyi olduğundan beklenmeden önerilebilir. Polena V,2007. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients

22. Submukozal myomlarda Histeroskopik myomektomi • Boyut 3 cm altında ise • Esas İntrakaviter (Tip 0, I) • Uterus boyutu 6 hf altında • Sayı 2 veya altında ise başarı şansı daha yüksek • Uterus 12 cm den büyük • Sayı 3 veya üstünde ise • Tip II de başarı şansı düşüktür.

23. Submukozmyomlar IVF başarısını her aşamada etkiler Pritts EA, Fertil Steril, 2008

24. Submukozal myomlarda myomektomi IVF klinik gebelik oranlarını artırmakta, myom olmayanlarla aynı sonuca ulaştırmaktadır. Pritts EA, Fertil Steril, 2008

25. İntramural myomlar IVF başarısını etkiler Pritts EA, Fertil Steril, 2008

26. İntramural ve subseroz myom boyutu da IVF başarısını etkiler: 4 cm üstünde IVF başarısı azalır. Oliveira FG, Fertilty and Sterility, 2004

27. Myomektominin IVF başarısını artırdığını gösteren çalışmalar vardır. (Vimercati A, 2007) Myom-myomektomi-kontrol karşılaştırılmış Vimercati A, Reproductive BioMedicine Online,2007 Do uterine fibroids affect IVF outcomes?

28. Myomlar, IVF başarısını etkilemesine rağmen Meta analiz sonucu: Myomektomi IVF başarısını artırmamaktadır. Pritts EA, Fertil Steril 2008

29. Myom Obstetrik sorunlar • Myom gebelik kaybı • Abortus oranı farklı mı? • Myom gebelik sorunlar • Myomun büyümesi • Degenerasyon • Pelvik ağrı • Myomektomi gebelik sorunları • Rüptür riski- Çok nadir • Dubuisson et al – 100 hastada %1 (%95 CI 0.0-5.5) • İtalyan çalışması 386 hasta 1 rüptür (%0.26 %95 CI 0.01-1.44) • Mesane, barsak ve üreter yaralanması • Kavitede distorsiyon, adezyon oluşumu

30. Myom – Abortus ilişkisi ve Myomektomi faydası:Spontan gebelik kaybı myomlu olgularda 2 kat daha fazladır.Benson CB et al 2001Myomektomi sonrasında gebelik kaybı azalır. • Vaka kontrollü çalışmalarda myomlu olgularda gebelik kaybı oranının arttığı gösterilmiş Lumbiganon et al, 1996; Sheiner et al 2004 • Myomektomi sonrası gebelik kaybı oranının azaldığı gösterilmiştir.Buttram 1981,Marchionni 2004, Shokeir 2005 • Kaviteyi etkilemeyen intramural veya subserozal myomlarda abdominal myomektomi sonrasında gebe kalma oranı artar (%28→70), gebelik kaybı azalır [%69 → 25 ve %60 → 24(Li TC)] ve canlı doğum oranı artar ( %31 → 75). • Li TC,Myomectomy: a retrospective study to examine reproductiveperformance before and after surgery. Hum Reprod 1999. • Marchionni M, Reproductive performance before and afterabdominal myomectomy: a retrospective analysis. Fertil Steril 2004.

31. Myom-gebelik sorunlar

32. Hasta ile birlikte karar verilmeli işlem riskleri faydası Myom Myomektomi Cerrahi komplikasyonlar Adezyon oluşumu Uterus rüptürü, doğumda veya gebelikte (Somigliana E, 2007) İnfertilite Yeri, Boyutu Sayısı Gebelikteki komplikasyonlar Abortus Pelvik ağrı Placental abruption Placenta previa IUGR Malpresentasyon

33. Myomektomi memnuniyeti, infertilite şikayeti olanda daha az olmaktadır. Olufowobi O, Anticipated benefits of myomectomy in reproductive-aged women, Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004

34. Sonuç-1 • İnfertil vakaların sadece %1-2.4 de myom gösterilebilen tek nedendir. • Temel infertilite araştırılması bitirilmeden karar vermemelidir. • Karar kişisel olarak verilmelidir: • Kadının yaşı, • Myomların yerleşim, çap ve sayıları, • Myomla ilişkili semptomların varlığı, • Diğer infertilite faktörlerinin varlığı veya yokluğuna göre • Myomların tedavisi fertilite ve gebelik oranlarını arttırır, gebelik kayıplarını azaltır. • Çoğu çalışmada, myomların kavite normal olsa bile IVF sonuçlarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir.

35. Sonuç-2 • Myomektomi, uterusunu korumak isteyen bayanda bir seçenektir, ancak tekrar müdahele gerekebileceği anlatılmalıdır. (II-B) • H/S myomektomi, semptomatik intrakaviter myom tedavisinde önerilen ilk konservatif cerrahi olmalıdır. (I-B) • Uterus kavitesini etkileyen myomların çıkarılması diğer başka etmenler olmayan infertil bayanlarda ve IVF tedavisine gidecek bayanlarda endike olabilir. (III-C) • Önceki gebelikte bu myomlar ile ilgili bir komplikasyon yaşayan kadınlar hariç, myom ile ilgili olası gebelik komplikasyonları myomektomi endikasyonu değildir. (III-C) Lefebvre G, The management of uterine leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2003

36. Sonuç -3 • İnfertil Çocuk isteği olan • Submukozal 2 cm üstü bekleme • Intramural boyut 5-7 cm üstü • IVF’e gidecek hasta • Submüköz myom bekleme • Kaviteyi etkileyen myom • Intramural 4 cm üstü (4-5? cm) • Subserozal ?, büyük boyutlu ise önerilir, 7 cm • IVF de iyi over yanıtı, iyi kalitede embryo gelişimine rağmen tekrarlayan IVF başarısızlığı

37. Gebelik isteyen bayanda myom yönetimi (#) Miscarriages should not be considered successful conceptions. (§) Include the possibility to prescribe assisted reproductive techniques

38. Gebe kalmak isteyen myomlu kadın İntramural- subseröz USG, SİS H/S Submüköz 5-7 cm den büyük veya hızlı büyüyen (1 yılda 3cm) 4-5 cm den küçük Myomla ilişkili semptom 4-7 cm arası karar? Cerrahi var yok 1 yılda gebelik yok Cerrahi düşün Ön planda cerrahi Yaş< 38 , Intramural , birden fazla, Çap > 3 cm, Başka sebep yok Bekle veya ART Yaş> 38 , subseröz, tek , çap < 3 cm, Başka infertilite nedeni var

39. Gebe kalmayı planlayan myomlu kadın SİS, USG Submüköz Intramural veya subseröz < 4 cm 4-7 cm > 7 cm Takip Myomektomi Histeroskopik myomektomi ?

40. Subseröz-İntramural-Submüköz myomlar • 108 intramural-subseröz myom, 324 kontrol • Tüm hastalarda kavite normal • İntramural ve subseröz myomlar gebelik ve implantasyon oranlarını olumsuz etkilememektedir • Yaralı –Bükülmez Arch Gynecol Obstet 2002

41. L/S ve açık myomektomi arasında canlı doğum, klinik gebelik ve düşük açısından fark yok

42. Hidrosalpenks Fallop tüpünün distal tıkanıklığı ile ilişkili olarak sıvı dolup genişlemesi

43. YUT de tekrarlayan başarısızlıkta Endometrialreseptivite azalması Uteruskavitesi anormallikler İnce endometrium Adezyon meleküllerinde değişiklikler Immunolojik etmenler Thrombophililer Embryo gelişiminde Genetik anaormallikler (male/female/gametes/embryos) Zona kalınlaşması Kultur ortamındaki yetersizlikler Multifaktöryel nedenler Endometriozis Hydrosalpinges Ovulasyon uyarımda yetersizlik

44. Hidrosalpenks • Neden • Pelvik İnflamatuvar Hastalık • Önceki ektopik gebelik • Endometriozis • Önceki abdominal cerrahi • Peritonit öyküsü • Tb • Tanı • HSG: • Transvajinal USG: • Laparoskopi: • Diğer • Hidrosonografi • Salfingoskopi • Hidrolaparoskopi • Chalamidya seroloji

45. Tanı • HSG • Tubal tıkanıklığı göstermede duyarlılık %65 özgüllük %83 • intraluminal mukozal yapının izlenmesi sonraki gebelik açısından iyi prognostik belirteç • Transvajinal USG • dilatasyon ve tüp genişliği değerlendirilir • Laparoskopi • altın standart, tanı ve tedavide önemli

46. Tubal Hasar sınıflaması (Hull & Rutherford sınıflaması 2002) • Grade I (minor) hasar • Tubal fibrozis yokken tüp proksimalden tıkalı • Tubal dilatasyon yokken tüp distalden tıkalı • Mukozal görünümün uygun olması • Overyan ve peritubal adezyonların az filmi olması • Grade II (orta) hasar • Tek taraflı ciddi tubal hasar • Kontralateral tüpte minor hasar veya hiç hasar yok • Over ve/veya tubal sınırlı dense adezyonlar • Grade III (ciddi) hasar • Bilateral tubal hasar • Yaygın tubal fibrozis • 1.5cm den büyük tubal genişleme • Anormal mukozal görünüm • Yaygın dens adezyon • Bilateral tubal okluzyon

47. bulgular • Hidrosalpenks varlığında IVF de gebe kalma oranlarının azaldığı, gebelik kaybının arttığı bildirilmiştir. • Strandell A, 1994, Andersen AN, 1994. • İstatistiksel etki bulamayan çalışmalarda vardır. Sharara FI, 1996. • IVF öncesinde hidrosalpenkse yönelik yapılan cerrahi IVF başarısını artırır. • Vandromme J 1995. Freeman MR, 1998. • Meta-analizler ile bu görüş desteklendi: • Zeyneloğlu HB, 1998, Camus E, 1999.

48. Hidrosalpenks varlığında diğer tubal faktörlü hastalara göre, gebe kalma oranı, implantasyon oranı, devam eden gebelik oranı %50 azalırken; abortus oranı artar.Zeyneloglu HB, Fertility and Sterility, 1998 Siklus başına gebelik oranı için OR ET Siklusu başına implantasyon oranı OR

49. Hidrosalpenksin IVF başarısı üzerine olan etkisi değişik mekanizmalar ile açıklanmaktadır. • Hidrosalpenks sıvının doğrudan mekanik etkisi • Hidrosalpenks sıvısının embriyo üzerine toksisitesi • Endometrial Reseptivite bozukluğu • Aynı anda endometriumunda tutulması nedeni ile intrauterin sıvı birikimi • Endometrial kanlanmanın etkilenmesi Özmen B, RBM Online, 2007.

50. Hidrosalpenks – Tedavi seçenekleri • Hafif vaka: Tubal düzeltici cerrahi Laparoskopik salpingoplasti, salpingostomi • etkisi oldukça sınırlıdır, • tekrarlama şansı fazladır, • ektopik gebelik şansı fazladır. Genç (<35), ilave infertilite etmeni yok, IVF’e ulaşamayacak veya kabul etmeyende önerilebilir. Tek taraflı, adezyon olmayanda, tercihan salpingoskopi ile değerlendirip karar vermeli. Sonuç için 18 aya kadar beklenebilir. Cuff neosalpingostomi yapılan küçük hidrosalpenksli (ortalama 2 cm) bir hasta grubunda 22 ayda ancak %5 intrauterin gebelik elde edilebilmiştir. (Bayrak A, 2006).