Üst GİS kanama: Peptik ülser Eroziv gastrit

1. Üst GİS kanama:Peptik ülserEroziv gastrit Dr. Arif Acar SB Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Üst GIS kanama nedenleri (ABD; n:2225) Tanı % Duodenum ülseri 24 Eroziv gastrit 23 Mide ülseri 21 Varisler 10 Mallory-Weiss yırtığı 7 Özofajit 6 Eroziv duodenit 6 Neoplazi 3 Diğer 10

3. Üst GIS kanama nedenleri (Okmeydanı; n:1101) Tanı % Duodenum ülseri 49 Eroziv gastrit 6 Mide ülseri 21 Varisler 6 Eroziv duodenit 6 Neoplazi 5 Diğer 7

4. Bir hafta önce!.... • 48 yaşında erkek hasta: • On gündür süre giden epigastrik açlık ağrıları var. • İlk kez bu gece, ağrı nedeniyle uyanıyor ve bir şeyler yemek gereksinimi duyuyor. • Benzer yakınmaları önceki yıllarda da haftalar süren dönemler halinde yaşamış. • Düzensiz olarak antiasid kullanıyor. • Migren hastalığı var; günde 10 adet sigara tüketiyor.

5. Peptik ülser (duodenum) kliniği • Açlık ağrısı • Dispepsi • Komplikasyon bulguları

6. Peptik ülser etyolojisi • H pylori • NSAİİ • Stres • Sigara • Eşlik eden hastalıklar

7. 24 saat önce!... • Migren atağı başlıyor • 1 g parasetamolün yetersiz kalması üzerine 550 mg Naproksen alıyor • Aynı dozu iki saat sonra yineliyor

8. İki saat önce!..... • Migren atağının yatışmasına karşın bulantısı artıyor. • Halsizlik gelişiyor. • Yumuşak siyah renkte dışkılıyor.

9. Peptik ülser kanaması:Klinik • Hematemez • Melena • Volüm kaybı bulguları

10. Peptik ülser kanaması için risk faktörleri • Mide asidi • H pylori • NSAİİ • Etanol • Antikoagülasyon tedavisi

11. Hasta acil servise başvuruyor Soluk görünümde TA: 110/70 mmHg; NDS: 96 Hb: 13.2 g/dl İV yol açılıyor %0.9 NaCl 250 ml/h Ranitidin amp 50 mg uygulanıyor Saatlik TA ve NDS iki saat ara ile Hb takibi planlanıyor Saat 04:00

12. Peptik ülser kanaması: • NG sonda yerleştirelim mi? • Antisekretuar ajan kullanalım mı? Hangisini? • Cerrahi konsültasyon ne zaman gerekir?

13. NG’nin yararları Kanın varlığını gösterir Kanama hızını gösterir Kanamanın tekrarına işaret eder Midenin dekompresyonunu sağlar Gastrik asidi uzaklaştırır NG’nin zararları Hastayı rahatsız eder Gastroözofageal reflüye yol açabilir Akciğer aspirasyonuna yol açabilir Özofagus ve mide mukozasını tahriş ederek endoskopik artefaktlara yol açar Var olan lezyonları şiddetlendirebilir NG sonda yerleştirelim mi?

14. NG sonda takın ve: • Başlangıçta gelen sıvı berraksa ya da hemen berraklaşmışsa çıkartın… • Eğer kanlıysa, kanamanın monitorizasyonu için yerinde bırakın…

15. Antisekretuar ajan kullanalım mı? • Ansekretuar ajanların yararları • Asid ve pepsinin lezyon üzerine zararlı etkilerini gidermek • Asidin trombosit agregasyonunu engelleyici etkisini ortadan kaldırmak • Hedef • Mide pH’sını 4’ün üzerinde tutmak • Hangisini kullanalım? • PPI

16. İki kez daha yumuşak melena TA 100/70 mmHg NDS:112 Ortostatik hipotansiyon gelişiyor Hb: 11.4 g/dl İV sıvı 250 ml/h İki saat sonra!...

17. Dört saat sonra!... • TA 100/70 mmHg • NDS:120 • Ortostatik hipotansiyon devam ediyor • Hb: 10.5 g/dl • İV sıvı 500 ml/h • Kan grubu saptanıyor • İki ünite kan yedekleniyor

18. Cerrahi konsültasyon isteyelim mi? Erkenden haberdar edilmiş bir cerrah hem uygun bir takip hem de gerektiğinde hastanın daha iyi şartlarda ameliyata alınmasını sağlar.

19. TA: 100/60 mmHg NDS:120 Ortostatik hipotansiyon sürüyor Hb: 9.4 g/dl Toplam 2.5 litre kristaloid infüzyonu yapılmış durumda Üst GİS endoskopisi Yedi saat sonra

20. Endoskopik Modifiye Forrest sınıflandırması IA Arteryel fışkırır tazda kanama IB Aktif sızıntı tarzında kanama IIA Kanamayan görünür damarlı ülser IIB Ülser yüzeyine yapışık pıhtı IIC Kırmızı ya da koyu mavi düz noktalı ülser III Zemini temiz ülser

21. Forrest IA: Arteryel fışkırır tazda kanama

22. Forrest IB: Aktif sızıntı tarzında kanama

23. Forrest IIA: Kanamayan görünür damarlı ülser

24. Forrest IIB: Ülser yüzeyine yapışık pıhtı

25. Forrest IIC: Kırmızı ya da koyu mavi düz noktalı ülser

26. Forrest III: Zemini temiz ülser

27. Endoskopik kriterlere göre yeniden kanama riski Endoskopik Yeniden kanama Mortalite bulgu riski Aktif kanama 55 11 Görünen damar 43 11 Yapışık pıhtı 22 7 Duz beneklenme 10 3 Temiz zemin 5 2

28. Peptik ülser kanaması: Hedef! • Hastanın stabilizasyonu • Kanamanın durdurulması • Yeniden kanamanın engellenmesi

29. Peptik ülser kanamasında tedavi yöntemleri • Farmakolojik tedavi • Endoskopik tedavi • Anjiyografik tedavi • Cerrahi

30. Peptik ülser kanamasında farmakolojik tedavi • Yeniden kanamayı ve cerrahi olasılığını azaltır • Yüksek doz PPI • Etkisi kanıtlanmamış • Somatostatinler • Prostaglandinler • Traneksamik asid • Vazopressin • Etkisiz • H2 resptör antagonistleri

31. Endoskopik tedavi endikasyonları • Kanayan ülser • Forrest IA • Forrest IB • Ülser zemininde görünen damar • Forrest IIA • Yapışık pıhtı • Forrest IIB

32. Endoskopik tedavi yöntemleri • Enjeksiyon tedavisi • Termal koaptif tedaviler • Mekanik gereçler • Kombinasyon tedavileri • Diğer yöntemler • Argon Plazma Koagülasyon

33. Metal klipsler

34. Metal klipsler

35. Prognostik faktörler • Endoskopik kanama belirtileri • Fışkıran ya da sızan kanama • Görünen damar • Yapışık pıhtı • İlk kanamanın şiddeti • Açık kırmızı NG aspirat • Transfüzyon gereksinimi • Hipotansiyon • Hasta yaşı>60 • Eşlik eden hastalıklar • KBY • Kardiyopulmoner hastalıklar • Hastanede başlayan kanama • Dev ülser (çap>2cm) • Acil cerrahi

36. Eroziv gastrit Sinonimleri • Gastrik erozyonlar • Eroziv gastropati

37. Eroziv gastrit nedenleri • İlaçlar (NSAİİ) • Alkol (?) • Portal gastropati • Stress

38. Eroziv gastrit: Korunma ve tedavi • NSAİİ gastropatisi • Korunma:PPI • Tedavi :Yüksek doz PPI • Stress gastropatisi • Korunma:Yüksek doz antasid; H2reseptör antagonisti; Sukralfat; Mizoprostol; PPI • Tedavi: Endoskopik yöntemler; vazopressin; intraarteryel vazopressin