1 / 56

Vajen Ön Duvar prolapsusunda mesh uygulayalım mı ? Yöntem nasıl olmalı? Kime?

Vajen Ön Duvar prolapsusunda mesh uygulayalım mı ? Yöntem nasıl olmalı? Kime?. Dr.Murat Ekin İstanbul Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

milek
Download Presentation

Vajen Ön Duvar prolapsusunda mesh uygulayalım mı ? Yöntem nasıl olmalı? Kime?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vajen Ön Duvar prolapsusunda mesh uygulayalım mı ? Yöntem nasıl olmalı? Kime? Dr.Murat Ekin İstanbul Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

  2. Vajenönduvarıprolapsusu tedavisi için asırlar boyunca hekimlerin değişik yöntemler araştırmalarına rağmen halen ideal bir yöntem bulunamamıştır.

  3. Kadınların %11-19’u 80’ li yaşlara gelene kadar geçen sürede inkontinans veya Pelvik Organ prolapsusu nedeniyle opere olmaktadır. • Bu olguların %30’u için tekrar operasyon gerekmektedir. Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. ObstetGynecol. 2010;116:1096–1100.

  4. Pelvik organ prolapsusu olgularının en sık görüleni Vajen ön duvar prolapsusudur. • Bu olgular için yapılan ön onarım operasyonlarının başarısı %27-71 arasında değişmektedir. (konvansiyonel kolporafi yöntemi yüksek rekürrens oranına sahiptir.) • 1909’da Ahfeldt tarafından plastik jinekolojik cerrahinin çözüm bulunamamış tek problemi olarak gösterilmiştir.

  5. Yüksek rekürrens oranlarını azaltabilmek amacıyla mesh uygulamaları gündeme gelmiş olup halen son yılların tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

  6. Mesh kullanımının amaçları • Kaybolan destek dokusunun yerine konması • Zayıflamış destek dokusunun güçlendirilmesi • Yeni destek dokusunun gelişiminin uyarılması • Cerrahi tekniğe destek olunması

  7. Mesh Kontraendikasyonları • BMI >30 • Lokal veya sistemik enfeksiyon • Kontrosüzdiabet • Sigara kullanımı • Vajinalatrofi • Steroid kullanımı • İleride gebelik ve vajinal doğum beklentisi CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 56, Number 2, 276–288 r 2013

  8. Greft/Mesh Materyalleri Biyolojik Sentetik Absorbe olabilen Absorbe olamayan • Porcinedermalgreft (pelvicol) • Fasia Lata (tutoplast) • Kadavra Dermisi (alloderm) Biyolojik yama materyellerininrekürrens oranlarının yüksek olması nedeniyle; sentetik, monofilaman, geniş por aralığına sahip, polipropilen meshlerin (Tip1) kullanımı güncellik kazanmıştır.

  9. Mesh Uygulama yöntemi • DefektifVisseralpelvikfasya yerine (Overlay)uygulanabilir. • Her iki arkustendineus arası köprü oluşturulabilir. • ArkusTendineus, Obturatorfasya veya iliokoksigealfasya, sakrospinözligamente mesh kolları yerleştirilirek uygulanabilir. İnt J urology 2011;18(8):555

  10. Hazırlanmış Mesh Kit Sistemleri • Santral,lateral, proksimal ve distaldefektlerin hepsini tek bir girişimle düzeltmek için düzenlenmiş kitlerdir.

  11. PerigeeSystem (AMS) • Elevate (AMS) • Prolift Kit (Ethicon) • Avaulta Kit (Bard) • Endofast (IBI)

  12. Elevate endofast

  13. SymphisisPubis Mesane ArcusTendineius

  14. Mesh komplikasyonları • Mesh exposure • Mesh extrusion • Kronik pelvikagrı • Ağrılı işeme • Disparoni • Rekürrentprolaps • Obturator sinir hasarı • Pelvik organ yaralanması • Vezikovajinalüretrovajinal fistül • Mesh kontraksiyonu/fibroziz • Pelvik apse • Rekürrentüriner enfeksiyon • Denovoürinerinkontinans, aşırı aktif mesane

  15. Mesh komplikasyonları için risk faktörleri • Mesh komplikasyonları ilk 4 hafta ila postoperatif 7. yıl içerisinde gözlenebilir. • Yaş, cinsel aktivite • Hipoöstrojenemi • Mesh tipi ve genişliği • Yerleştirilme ve fiksasyon yöntemi • Birlikte yapılan cerrahi uygulamalar • Cerrahın Deneyimi

  16. FDA PublicHealthNotification: SeriousComplicationsAssociatedwithTransvaginalPlacement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ ProlapseandStressUrinaryIncontinenceForupdatedinformationaboutSurgical Mesh forPelvic Organ Prolapse, see: UPDATE on SeriousComplicationsAssociatedwithTransvaginalPlacement of Surgical Mesh forPelvic Organ Prolapse, releasedJuly 13, 2011 • Mesh uygulamalarındaki artışla birlikte bildirilen komplikasyon oranlarındaki Yükseliş (2008-2011 beş kat) ; 2011 yılında FDA tarafında pelvik organ prolapsusunda mesh kullanımıyla ilgili bir uyarı bildirisiyle sonuçlanmıştır. Bu uyarı ile mesh cerrahisinin fayda ve komplikasyonlarına yönelik analizler büyük önem kazanmıştır.

  17. Literatürün değerlendirilmesi • Mesh uygulamaları ile ilgili başlangıçta yapılan retrospektif ve kohort çalışmalarda yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları bildirilmiştir. • Ardından gelen çalışmalarda konvansiyonel yöntemlere göre mesh uygulamalarının bazı faydalarına işaret etmiştir.

  18. 49 çalışma • 4569 hasta • Ortalama takip süresi 13 ay(1-51 ay) • Ön onarımda mesh uygulanan ve uygulanmayan olgular için için kısa dönem sonuçlar; • mesh/graft uygulaması belirgin olarak mesh uygulanmayan gruba göre objektif rekürrensiazaltıyor. (RR 0.48, 95% CI 0.32–0.72). • Nonabsorbable sentetik mesh uygulanan olgularda objektif rekürrens(8.8%, 48/548) absorbe olabilen meshlere(23.1%, 63/273) ve biyolojik greftlere göre (17.9%, 186/1041), daha düşük. • Erozyon oranı Nonabsorbable sentetik mesh uygulanan olgularda (10.2%, 68/666) ) absorbe olabilen meshlere (0.7%, 1/147) ve biyolojik greftleregraft (6.0%, 35/581) göre daha yüksek

  19. Objektif Başarı Absorbe olabilen sentetik mesh Biyolojik Sentetik nonabsorbable mesh Total

  20. Pelvik organ prolapsusuna yönelik cerrahi sonuçların değerlendirildiği 2013 Cohrane derlemesinde: • Vajenönduvar cerrahisi için objektif başarısızlık oranı mesh uygulamalarında %14 , standart Kolporafi uygulamalarında ise %46 olarak sunulmuştur.

  21. Ön onarım vs herhangibirtransvajinalpolipropilen mesh Ön onarım vs Ticari transvajinalpolipropilen mesh kiti Objektif başarısızlık mesh grubunda daha az

  22. Ön onarım vs herhangibirtransvajinalpolipropilen mesh Subjektif başarısızlık mesh grubunda daha az

  23. Ön onarım ile herhangibirtransvajinalpolipropilen mesh grupları karşılaştırıldığında; kan kaybı mesh uygulamalarında daha fazla

  24. 8% 12,8% Denovostressinkontinans; mesh grubunda anteriorkolporafi olgularına göre daha yüksek

  25. Ön onarıma kıyasla herhangibirtransvajinalpolipropilen mesh grubunda disparoni daha fazla 2,8% 6,9%

  26. 11,4%

  27. 6,8% Cerrahi düzeltme gereken mesh erezyonu 6,8%

  28. Anteriorkolporafi Mesh 3% 1,2% Prolapsus nedeniyle tekrar reoperasyon geçirme olasılığı kolporafi grubunda sadece 3%

  29. No mesh Mesh 4,9% 8,5% Prolapsus,inkontinans mesh exposure,agrı nedeniyle reoperasyon; mesh uygulananlarda daha yüksek

  30. Anteriorvajen duvarı prolapsusu ile ilgili değişik yöntemleri karşılaştıran 21 çalışma var. Bunlardan 10 tanesi ön onarım ile mesh uygulamalarını değerlendirmiş. Anteriorkolporafi ile absorbe olabilen mesh veya biyolojik mesh uyglamaları arasında rekürrens açısından objektif fark olmakla birlikte subjektif fark yok!

  31. Herhangi bir Polipropilen sentetik mesh uygulamalarında standart ön onarıma göre: • Objektif rekürrens daha az (RR: 3.15) • Subjektifrekürrens daha az (RR:1.57) • Reoperasyon oranı 3% vs %1.3% fark yok • Yaşamkalitesi ve disparoni fark yok • Kan kaybı, apikal ve posteriorkompartmanprolapsusu ,denovostressinkontinans mesh grubunda daha yüksek (RR.1.8) • Mesh erezyonu %11.4 cerrahi gereksinimi 6.8%

  32. Transvajinal mesh kitleri (total ön arka onarım için) ile standart ön onarımın karşılatırıdığı toplam dört çalışma (Bir abstract) mevcuttur! • Mesh grubunda Objektif rekürrens daha az (RR: 2.0) • Subjektifrekürrens açısından fark yok (RR:1.3) • Reoperasyon oranı 11% vs 3.7% mesh grubunda daha fazla • Yaşamkalitesi ve disparoni açısından fark yok • Kan kaybı, apikal ve posteriorkompartmanprolapsusu ,denovostressinkontinans mesh grubunda daha yüksek (RR.1.8) • Mesh erezyonu %18 cerrahi gereksinimi 9%

  33. Beş yıl içerisinde 27809 ön onarım cerrahisi. • 49,658 kisi-yılı takip. • 6871(24.7%) mesh uygulaması • Ana sonuç ölçütü: anterior,apikalprolasus veya mesh çıkarma için tekrar operasyon uygulanması Herhangi bir nedenle cerrahi geçirme kümülatif riski Mesh grubunda daha yüksek (15.2% vs % 9.8 p<0.0001) Mesh revizyonu veya çıkartılması için cerrahi uygulaması 5.9% Rekürrentprolapsus için cerrahi uygulaması riski iki grup için birbirine yakın(10.4% vs 9.3%)

  34. Operationforrecurrentcystocelewithanteriorcolporrhaphyornonabsorbable mesh:patientreportedoutcomesIntUrogynecology J. 2013 Nüssler et al. • Subjektif başarı mesh grubunda yüksek (OR: 2.9) • Reoperasyon ve komplikasyon oranı benzer • Mesh grubunda enfeksiyon oranı daha yüksek (8.5% vs 2.5%) • 286 rekürrent olgu • 129 nonabsorbable mesh • 157 anteriorcolporrhaphy

  35. Mesh kullanalım mı? hangi olgularda nasıl kullanalım?

  36. Vajen ön duvar defektlerindeRichardson tarafından 1976 yılında dört anatomik bölge tarif edilmiştir • .Orta hat, • Paravaginal, • Transvers (apikal) • distal • Bu bölgelerden özellikle paravaginal ve orta hat defekteleri klinik olarak önem kazanmıştır. Distal Paravaginal 75-90% Ortahat %10-15 Transverse(apikal)

  37. Neden rekürrens yüksek? • Vajen ön duvar prolapsusu tipik olarak diğer anatomik bölgelerdeki prolapsuslarla (vajinalapex, posteriorvajinal duvar vb) birliktelik göstermektedir. • Ön duvar defekti birden fazla anatomik noktanın zayıflamasına bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir.

  38. Güncel anlayışa göre ön duvar destek dokusunda gerilme dışında pelvik taban desteğinin kaybolduğu spesifik defekler, ön duvar prolapsusunda rol oynamaktadır.

  39. Bu spesifik noktaların muayene esnasında gözden kaçırılması anteriorkolporafi ile tedavi edilen olgularda %40’a varan rekürrensin nedenidir. • Güncel olarak bir çok pelvik taban cerrahı, apikal ve paravaginal desteğin operasyon öncesinde mutlak ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gereğine işaret etmektedir.

  40. ApikalProlapsus • Ön vajen duvarı prolapsusundaApikaldefektin düzeltilmesi sonrası %55’e varan düzelme bildirilmiştir. • Yapılan beş gözlemsel çalışmada apikal desteğin sağlandığı transvajinal ve transabdominal ön onarım cerrahilerinde(sakralkolpopeksi-paravajinal onarım) %76-97 oranında başarı elde edilmiştir. ObstetGynecol 2008;111:152 Am J ObstetGynecol 2002; 186:712. Ön duvar prolapsus ile birlikte Apikaldefekt varlığında cerrahi işlem apikaldefekti düzeltilecek şekilde planlanmalıdır.

  41. Uluslar arası ürojinekoloji cemiyeti 2.yuvarlak masa toplantısı (POP cerahisindeTransvajinal mesh kullanımı)

  42. COMİTTEE OPİNİON Number 513. December 2011 • FDA’nın uyarısını takiben Amerikan Obsterik ve Jinekoloji cemiyet (ACOG) Jinekojik cerrahi cemiyeti (SGS) ve Kadın urolojisi ve ürodinami cemiyeti (SUFU) tarafından konu ile ilgili uzun dönem çalışmalara ihtiyaç duyulduğu ve yine bu cerrahilerin kapsamlı onam formları alınarak pelvikrekonstrüktifcerihidedeneyimli hekimler tarafından yapılması gerektiğine işaret edilmiştir. Vaginalplacement of synthetic mesh forpelvic organ prolapse

  43. ACOG önerileri • Her mesh kiti için ayrı eğitim alınması • Erezyon ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar için uyanık olunması. • Mesane,barsak ve damar yaralanması için dikkatli cerrahi • Hastalardan; kullanılacak meshin kalıcı olduğu; komplikasyon oluşması durumunda ikinci bir cerrahi geçirebileceği ve bu cerrahinin sonrasında meshin tamamen çıkarılamayabileceği konusunda bilgilendirme ve onam alınması. • Cerrahi sonrası disparonivajende daralma gibi yaşam kalitesini bozabilecek komplikasyonlar açısından bilgilendirme yapılması

  44. Başarı? • Objektif ? • Subjektif? • Anatomik lokalizasyon? • Reoperasyon oranı? • Uzun Dönem sonuçlar? • Komplikasyonlar? • Yaşam kalitesi Ölçekleri? • Aşağı üriner sistem semptomlarında düzelme?

  45. Nativetissuerepair in anteriorvaginalprolapsesurgery: examiningdefinition of success in the mesh era. CurrOpinUrol 2012, Lee U. 12 Randomize kontrollü çalışma sonucu

More Related