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Nausea e vomito

Nausea e vomito. Lucilla Verna Supportive Care Task Force - Oncologia Medica “L’Aquila per la Vita” - Oncologia domiciliare. www.sctf.it. Nausea e vomito rappresentano una delle maggiori paure legate all’inizio di un trattamento chemioterapico

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Nausea e vomito

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Presentation Transcript

  1. Nausea e vomito Lucilla Verna Supportive Care Task Force - Oncologia Medica “L’Aquila per la Vita” - Oncologia domiciliare www.sctf.it

  2. Nausea e vomito rappresentano una delle maggiori paure legate all’inizio di un trattamento chemioterapico • Hanno un forte impatto sulle normali attività quotidiane e sulla qualità di vita • Sono causa di ridotta compliance al trattamento • Uno scarso controllo è causa di ritardo o abbandono di terapia nel 25-50% Feyer P., Jordan K . Ann Oncol 2011 www.sctf.it

  3. Conseguenze cliniche Astenia Anoressia Disidratazione Deficit nutrizionali Alterazioni metaboliche Difficoltà di alimentazione Riduzione del performance status www.sctf.it

  4. Incidenza 70-80% dei pazienti sottoposti a CT Incidenza e severità sono influenzate da fattori legati alle caratteristiche del paziente ed al tipo di trattamento Feyer P., Jordan K Ann Oncol 2011 www.sctf.it

  5. Fattori di rischio Fattori legati al paziente Fattori legati al trattamento Tipo di farmaco Dose Schema di terapia Via di somministrazione • Sesso femminile • Età <50anni • Storia di emesi • Uso di alcolici • Presenza di ansia www.sctf.it

  6. Potenziale emetogeno dei chemioterapici Rischio emetico ALTO 90% dei pz (cisplatino-ciclofosfamide-dacarbazina-AC….) Rischio emetico MODERATO 30%-90% dei pz (oxaliplatino-carboplatini-irinotecan-epirubicina-doxorububicina-temozolomide….) Rischio emetico BASSO 10%-30% dei pz (5-fluorouracile-taxani-gemcitabina-etoposide….) Rischio emetico MINIMO <10% dei pz (bevacizumab-vinorelbina-bleomicina….) www.sctf.it ASCO 2006; NCCN-MASCC 2009

  7. Classificazione dell’emesi • Anticipatoria • Breakthrough • Refrattaria • Acuta • Ritardata NCCN 2009 www.sctf.it

  8. Nausea e vomito • L’avvento di nuovi farmaci ha migliorato notevolmente la gestione dell’emesi con controllo del sintomo nel 70-80% dei pazienti • Entità cliniche differenti: • Vomito: evento oggettivo e misurabile • Nausea: evento soggettivo, meno riferito dal paziente, spesso sottostimato e sottotrattato www.sctf.it

  9. Farmaci antiemetici 5-HT3 antagonisti: ondansetron- granisetron- tropisetron-dolasetron- palonosetron NK1 antagonisti: aprepitant, fosaprepitant, casopitant Corticosteroidi Dopamina antagonisti: phenotiazine-butirrofenoni- benzamidi (metoclopramide) Aloperidolo Benzodiazepine - Cannabinoidi .- Olanzapina www.sctf.it

  10. Terapia • Molti neurotrasmettitori sono coinvolti nella genesi dell’emesi (serotonina, dopamina, neurokinina1..) • I farmaci antiemetici bloccano differenti vie neuronali • Nessun singolo farmaco può fornire completa protezione dall’emesi. La migliore profilassi ed il miglior trattamento dell’emesi si ottengono solo con l’uso combinato di più farmaci www.sctf.it

  11. Terapia • La prevenzione è l’obiettivo • La terapia combinata è più efficace • La terapia preventiva deve coprire tutto il periodo di rischio • La via orale e quella endovenosa sono ugualmente efficaci • Valutazione della tossicità degli antiemetici • Valutazione della presenza di altre cause di emesi www.sctf.it

  12. 5-HT3 antagonisti • Nessuna differenza in termini di efficacia e di tossicità in molti trials clinici • Incremento di efficacia se associato a cortisone • Vie di somministrazione sovrapponibili • Efficaci nel controllo dell’emesi acuta Jordan K et al, Support Care Cancer 2007 Hesketh PJ. N Engl J Med 2008 www.sctf.it

  13. Palonosetron • Affinità di legame al recettore 100 volte maggiore • Emivita di circa 40 ore • Efficacia nell’emesi acuta sovrapponibile agli altri antagonisti 5-HT3 • Maggiore efficacia nella prevenzione dell’emesi ritardata Eisenberg P et al, Cancer 2003 Gralla R et al, Ann Oncol 2003 Aapro MS. Ther Clin Risk Manag 2007 www.sctf.it

  14. Aprepitant • Blocca selettivamente il legame della sostanza P al recettore NK-1 • Efficacia nell’emesi acuta e ritardata in molti trials clinici • Interazione con numerosi farmaci maggiormente con la somministrazione orale Hesketh PJ et al, J Clin Oncol 2003 Warr DG et al, J Clin Oncol 2004 Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2006 www.sctf.it

  15. Casopitant • Antagonista potente e selettivo NK-1 • In studi preclinici riduce significativamente l’emesi acuta e ritardata in schemi con Cisplatino • Significativa superiorità nella prevenzione dell’emesi acuta e ritardata in pazienti sottoposti a schemi ad alto e moderato rischio rispetto all’associazione 5-HT3/cortisone Grunberg SM et al, Lancet Oncol 2009 Herrstedt J et al, J Clin Oncol 2009 www.sctf.it

  16. Corticosteroidi • Farmaci di scelta per l’emesi ritardata in tutte le linee guida (MASCC, NCCN, ASCO) • Ben tollerati se usati per brevi periodi • Desametasone il più usato • Recenti dati dimostrano l’efficacia per l’emesi ritardata anche con la singola somministrazione al giorno 1 di CT in associazione con palonosetron Grunberg SM. Ann Oncol 2007 Aapro M et al, Ann Oncol 2010 www.sctf.it

  17. Metoclopramide • Ruolo primario prima dei 5-HT3 • Non indicato nella prevenzione dell’emesi acuta • Dimostrata efficacia nella prevenzione e nel trattamento dell’emesi ritardata associato al cortisone • Non raccomandato per la prevenzione dell’emesi ritardata nelle più recenti linee guida. Kris MG et al, J Clin Oncol 1989 Aapro MS et al, Ann Oncol 2003 www.sctf.it

  18. Altri farmaci • Olanzapina - Efficace prevenzione di emesi acuta e ritardata - Opzione terapeutica per emesi refrattaria • Cannabinoidi • Raccomandati solo in pazienti intolleranti o refrattari a 5-HT3, cortisonici e aprepitant • Benzodiazepine • Utili in caso di ansia, emesi anticipatoria, breakthrough o refrattaria www.sctf.it NCCN-MASCC-ASCO

  19. Linee guida MASCC/ESMOAlto rischio Emesi acuta Emesi ritardata Cortisone + Aprepitant 5-HT3 + Cortisone + Aprepitant www.sctf.it

  20. Linee guida MASCC/ESMORischio moderato Emesi acuta Emesi ritardata Cortisone Antracicline+Ciclofosfamide Aprepitant Palonosetron+ Cortisone Antracicline+Ciclofosfamide 5-HT3+ Cortisone+ Aprepitant www.sctf.it

  21. Linee guida MASCC/ESMORischio basso e minimo Emesi acuta Emesi ritardata Nessuna profilassi nel gruppo a rischio basso o minimo • Basso rischio: Cortisone Metoclopramide 5HT3 antagonisti • Minimo rischio: Nessuna profilassi www.sctf.it

  22. Linee guida MASCC/ESMO Schemi CT di più giorni Trattamento RT Rischio emetico in base al sito di irradiazione CT – RT Considerare rischio del chemioterapico Difficile gestione perché emesi acuta e ritardata si sovrappongono 5-HT3 Cortisone www.sctf.it

  23. Emesi anticipatoria • Compare prima della somministrazione di CT • Provocata spesso da odori, sapori.. • Più frequente nelle donne giovani e in pazienti con storia di emesi al ciclo di CT precedente • Approccio più efficace è corretta prevenzione • Terapia comportamentale - tecniche di rilassamento - Agopuntura • Benzodiazepine www.sctf.it NCCN-MASCC

  24. Emesi breakthrough o refrattaria • Emesi o nausea che compaiono nonostante una corretta profilassi • Quadro clinico spesso di difficile gestione • Utile associazione di più farmaci • Via endovenosa migliore • Aggiunta di nuovi farmaci di classi differenti: Metoclopramide, Aloperidolo, Cortisone, Benzodiazepine www.sctf.it NCCN-MASCC

  25. Valutazione • Intensità (VAS, NRS, VRS) • Sintomi associati (ESAS) • Storia clinica • Abitudini alimentari e consumo alcolici • Terapia in corso • Tipo di CT somministrata • Altre cause: occlusione intestinale, alterazioni elettrolitiche, metastasi cerebrali, gastroparesi www.sctf.it

  26. Emesi refrattaria Rivalutazione prima del ciclo successivo: • Aggiunta di altri farmaci nello schema antiemetico di profilassi • Incremento dei dosaggi • Switching dei 5-HT3 • Aggiunta di ansiolitici e antiacidi se necessario www.sctf.it NCCN - MASCC

  27. Oncologia domiciliare - L’Aquila per la Vita Agosto 2006 – 15 Marzo 2011 7.301 visite domiciliari 393 famiglie 38,6% dei pazienti in terapia disease-oriented Nausea moderata o severa: 8,6% dei pazienti 3,1% nausea severa 5,5% nausea moderata www.sctf.it

  28. Sintomi di entità severa nei pazienti seguiti a domicilio www.sctf.it

  29. Femmine 61,7% Età: Range 16-91 aa Maschi 38,3% Media 65 anni Tumore primitivo % di pazienti 23% 22.7% 11,3% 10% 8,6% 5% 2,5% 2,2% 2,1% 2,6% Gastrointestinali Polmone Pancreas Fegato e vie biliari Mammella Distretto cervico-facciale Sarcoma Testicolo Rene e vie escretrici Altro www.sctf.it

  30. 39,7% terapia disease-oriented60,3% solo terapia di supporto Nausea severa moderata 37,8% 62,3% Terapia disease-oriented 45,5% Terapia di supporto 54,5% www.sctf.it

  31. Terapia • 44,7% Consigli + Metoclopramide sciroppo 10 ml x 3 + Desametasone 4 mg i.m.o i.v. • 36,2% Consigli + Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 4 mg in I.C. s.c./24 ore • 19,1% Metoclopramide 1 mg/Kg + Desametasone 8 mg + Aloperidolo 2,5-5 mg in I.C. s.c./24 ore www.sctf.it

  32. Terapia www.sctf.it

  33. Risposta al trattamento www.sctf.it

  34. Conclusioni • La gestione domiciliare della tossicità della chemioterapia permette di: • ridurre i ricoveri • migliorare la qualità di vita del paziente • mantenere tempi e dosi dei trattamenti effettuati • migliorare la conoscenza di nausea e vomito ritardati con conseguente miglioramento della profilassi www.sctf.it

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