Programa de Controle da Tuberculose e Programa de Erradicação da Hanseníase

1. Programa de Controle da Tuberculose e Programa de Erradicação da Hanseníase Profa. Simone Lugon

2. TUBERCULOSE • O Ministério da Saúde , define a tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde, estabelecendo diretrizes para as ações e fixando metas para o alcance de seus objetivos. • As ações de saúde para o controle da Tuberculose será no âmbito da atenção básica, na qual os gestores municipais, juntamente com o gestor estadual deverão agir de forma planejada e articulada para garantir a implantação de tais ações, como:

3. # Estruturação da rede de serviços de saúde para identificação de sintomáticos respiratórios; # Organização da rede laboratorial para diagnóstico e controle dos casos; # Garantia de acesso ao tratamento supervisionado e/ou auto-administrado dos casos; # Proteção dos sadios; # Alimentação e análise das bases de dados para tomada de decisão.

4. ATRIBUIÇÕES DAS UBS PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE RESPONSABILIDADES: * Busca ativa dos casos; * Diagnóstico clínico de casos; *Acesso a exames para diagnóstico e controle laboratorial e RX; * Cadastramento de portadores; * Tratamentos dos casos de BK (+); * Medidas preventivas

5. ATIVIDADES: * Identificação de sintomáticos respiratórios (SR); * Exame clínico de SR e comunicantes; * Realização de baciloscopia e RX na US ou referência para SMS; *Alimentação e análise dos Sistemas de Informação; *Fornecimento de medicamentos e busca dos faltosos; *Vacinação com BCG; *Busca aos comunicantes, quimioprofilaxia e educação.

6. AÇÕES PRIORITÁRIAS NAS UBS Identificar entre as pessoas maiores de 15 anos que procuram o serviço, sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse expectoração por três semanas ou mais). Fazer o diagnóstico de tuberculose, iniciar o tratamento, acompanhar os casos em tratamento, dar alta aos pacientes; Identificar entre as crianças que procuram o serviço de saúde, aquelas portadoras de pneumopatias e outras manifestações clínicas sugestivas de tuberculose;

7. Encaminhá-las a uma unidade de referência para investigação e confirmação do diagnóstico; Acompanhar e tratar os casos confirmados nas UBS; Aplicar a vacina BCG; Coletar material para a pesquisa direta de bacilos álcool ácido resistentes (BAAR) no escarro. Caso a unidade básica de saúde não possua laboratório, identificar um laboratório de referência e estabelecer um fluxo de envio do material; Realizar a prova tuberculínica quando necessário; Realizar exame anti-HIV quando indicado;

8. Dispor de estoque de medicamentos específicos para os doentes inscritos no programa de tuberculose; Fazer tratamento supervisionado na unidade de saúde ou no domicílio quando indicado; Manter o Livro de Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose com informações atualizadas acerca do seu acompanhamento, baciloscopias e critério de alta. Essas informações devem ser enviadas mensalmente ao primeiro nível informatizado do SINAN, seja o distrito sanitário, nos municípios maiores, ou para a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde.

9. Informar a Secretaria Municipal de Saúde acerca dos casos atendidos e situação de encerramento (resultado do tratamento) desses casos; Realizar trimestralmente estudo de coorte dos casos acompanhados para a análise do resultado do tratamento; Fazer uma programação anual para o Programa de Controle da Tuberculose, juntamente com a Vigilância Epidemiológica do município, estabelecendo metas a serem atingidas;

10. Fazer visita domiciliar quando necessário; Treinar os recursos humanos da unidade básica de saúde; Realizar ações educativas junto à clientela da unidade de saúde, bem como na comunidade; Divulgar os serviços prestados tanto no âmbito do serviço de saúde como na própria comunidade.

11. PROCURA DOS CASOS Deve-se realizar a busca ativa de casos entre: Os sintomáticos respiratórios; A equipe de saúde deve estar preparada para realizar a busca sistemática de sintomáticos respiratórios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que procuram os serviços de saúde por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectoração por três semanas ou mais; Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilífera, fonte de infecção para outros indivíduos; Contatos de casos de tuberculose toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose;

12. Atenção especial deve ser dada às populações de maior risco de adoecimento como os residentes em comunidades fechadas como presídios, manicômios, abrigos e asilos e os indivíduos etilistas, usuários de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situações especiais que mantêm contato próximo com doente com TB pulmonar bacilífera. A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiológicos (pacientes com imagens suspeitas de TB que chegam ao serviço de saúde).

13. DEFINIÇÃO DO CASO DE TB Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por: Baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose. Caso novo: é o doente com tuberculose que nunca se submeteu à quimioterapia antituberculosa, fez uso de tuberculostáticos por menos de 30 dias, ou submete-se ao tratamento para tuberculose há cinco anos.

14. ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR • A história clínica . Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose; . Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar tosse seca ou produtiva por três semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispnéia e astenia; . História de tratamento anterior para tuberculose; . Presença de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença (Infecção pelo HIV, diabetes, câncer, etilismo).

15. Exame bacteriológico A baciloscopia direta do escarro é método fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infecção, os casos bacilíferos. Esse exame,quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: Uma por ocasião da primeira consulta; a segunda independente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte ao despertar.

16. A cultura do bacilo de Koch A cultura para o M. tuberculosis é indicada para: Os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro; O diagnóstico das formas extrapulmonares como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar; Os casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas quando deve ser realizado o teste de sensibilidade; Os casos de suspeita de infecção por micobacteriasnão-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids quando deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

17. Exame Radiológico; • Prova Tuberculínica: O resultado, registrado em milímetros classifica-se como: • 0 a 4 mm não reator: indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; • 5 a 9 mm reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias; • l0 mm ou mais reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

18. TRATAMENTO O tratamento é peça chave no controle da tuberculose, garantindo a quebra do elo do transmissor. O atual tratamento da Tb baseia-se na quimioterapia de curta duração (6 meses a 2 anos) em regime ambulatorial (conforme o manual do ministério da saúde). As drogas básicas são: Rifampicina, Pirazinamida,Izoniazida, Estreptomicina, Etambutol, Etionamida.

19. ESQUEMA DE TRATAMENTO E POSOLOGIA • Esquema I (Esquema básico)Para os casos novos ou recidivas sem tratamento prévio nos últimos cinco anos, tratamento por menos de 30 dias.

20. Esquema IR (Esquema básico + etambutol)Para os casos de retratamento por recidiva após cura ou abandono de tratamento.

21. Esquema III (Esquema de falência)Para os casos de falência do esquema I ou IR.

22. Atribuições do Enfermeiro Identificar os sintomáticos respiratórios entre as pessoas que procuram as unidades básicas de saúde, nas visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS. Solicitar baciloscopia dos sintomáticos respiratórios para diagnóstico (duas amostras). Orientar quanto à coleta de escarro. Identificar, no pote, o nome do paciente. Fornecer o pote para a coleta do escarro. Enviar a amostra ao laboratório. Aplicar a vacina BCG. Caso não tenha capacitação para tal providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitação em outra unidade de saúde. Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, encaminhar para a unidade de referência.

23. Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programação de trabalho da equipe);. Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento; Convocar os comunicantes para investigação. Dispensar os medicamentos para o doente. Orientar como usar a medicação, esclarecer as dúvidas dos doentes e desmistificar os tabus e estigmas; Programar os quantitativos de medicamentos necessários ao mês, para cada doente cadastrado na unidade básica de saúde, de forma a assegurar o tratamento completo de todos; Solicitar exame de escarro mensal (2, 4 e 6 meses para os doentes em uso dos esquemas básico e básico + etambutol) para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilíferos;

24. Identificar reações adversas dos medicamentos e interações medicamentosas; Transferir o doente da unidade básica de saúde, quando necessário, com a ficha de referência e contra-referência devidamente preenchida; Encaminhar o doente para uma unidade de referência, quando necessário; Agendar consulta extra, quando necessário; Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho do ACS; Realizar ações educativas junto à clientela da UBS e no domicílio;

25. Convocar o doente faltoso à consulta, planejar visita domiciliar. Convocar o doente em abandono de tratamento; Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na UBS. Atualizar os critérios de alta, verificando que a .alta por cura comprovada foi substituída por alta por cura, e que a alta por cura não comprovada foi substituída por alta por completar o tratamento; Acompanhar a ficha de supervisão do tratamento preenchida pelo ACS; Fazer, juntamente com a equipe, a análise de coorte trimestral. Manter a ficha do SIAB (B-TB) atualizada (Anexo VII); Planejar, juntamente com a equipe e coordenação municipal, estratégias de controle da tuberculose na comunidade.

26. HANSENÍASE

27. INTRODUÇÃO • A hanseníase é fácil de diagnosticar, tratar e tem cura, no entanto, quando diagnosticada e tratada tardiamente pode trazer graves conseqüências para os portadores e seus familiares, pelas lesões que os incapacitam fisicamente. • As ações preventivas, promocionais e curativas que vêm sendo realizadas com sucesso pelas Equipes de Saúde da Família, já evidenciam um forte comprometimento com os profissionais de toda a equipe, com destaque nas ações do agente comunitário de saúde, que vive e vivência, em nível domiciliar, as questões complexas que envolvem a hanseníase.

28. Definição dos casos • Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma da seguintes características e que requer quimioterapia: • lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade; • acometimento de nervo(s) com espessamento neural; • baciloscopia positiva

29. Aspectos Epidemiológicos • Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. • O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença,dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive,evoluir para deformidades.

30. Tais incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas como: • Diminuição da capacidade de trabalho; • Limitação da vida social; • Problemas psicológicos (estigma e preconceito contra a doença).

31. Diagnóstico dos casos • O diagnóstico da hanseníase é realizado através do exame clínico, quando se busca os sinais dermatoneurológicos da doença. • Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia: • lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade; • acometimento de nervo(s) com espessamento neural; • baciloscopia positiva. DIAGNÓSTICO CLÍNICO BASEA-SE EM: • Anamnese ( história clínica e epidemiológica); • Exame físico

32. O roteiro de diagnóstico clínico constitui-se • Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica; • avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade (Realização da pesquisa de sensibilidade); • avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e deformidades; • diagnóstico dos estados reacionais; • diagnóstico diferencial; • classificação do grau de incapacidade física.

33. Classificação operacional para fins de tratamento quimioterápico. • O diagnóstico, portanto, baseia-se na identificação desses sinais e sintomas, e uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de tratamento. Esta classificação também é feita com base nos sinais e sintomas da doença: • Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele; • Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele. • O diagnóstico da doença e a classificação operacional do paciente em Pauci ou em Multibacilar é importante para que possa ser selecionado o esquema de tratamento quimioterápico adequado ao caso.

34. HANSENÍASE TEM CURA!!! • O tratamento do paciente com hanseníase é fundamental para curá-lo, fechar a fonte de infecção interrompendo a cadeia de transmissão da doença, sendo portanto estratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase enquanto problema de saúde pública. • O tratamento integral de um caso de hanseníase compreende o tratamento quimioterápico específico - a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença e a prevenção e o tratamento das incapacidades físicas. Há necessidade de um esforço organizado de toda a rede básica de saúde no sentido de fornecer tratamento quimioterápico a todas as pessoas diagnosticadas com hanseníase.

35. Esquema Paucibacilar • Neste caso é utilizada uma combinação da rifampicina e dapsona, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: • medicação: • rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada. • dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada. • duração do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. • critério de alta: 6 doses supervisionadas em até 9 meses.

36. Esquema Multibacilar • Aqui é utilizada uma combinação da rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: • • medicação: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada; - clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg auto-administrada; - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada; • duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; • critério de alta: 12doses supervisionadas em até 18 meses

37. Duração do tratamento e critério de alta • O esquema de administração da dose supervisionada deve ser o mais regular possível - de 28 em 28 dias. Porém, se o contato não ocorrer na unidade de saúde no dia agendado, a medicação deve ser dada mesmo no domicílio, pois a garantia da administração da dose supervisionada e da entrega dos medicamentos indicados para a automedicação é imprescindível para o tratamento adequado. • A duração do tratamento PQT deve obedecer aos prazos estabelecidos: de 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em até 9 meses para os casos Paucibacilares e de 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em até 18 meses para os casos Multibacilares.

38. Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT, nos seguintes prazos: • Esquema Paucibacilar (PB) - 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 9 meses; mais a sulfona auto-administrada. • Esquema Multibacilar (MB) - 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 18 meses, mais a sulfona auto-administrada e a clofazimina auto-administrada e supervisionada. • O paciente que tenha completado o tratamento PQT não deverá mais ser considerada como um caso de hanseníase, mesmo que permaneça com alguma seqüela da doença. Deverá, porém, continuar sendo assistida pelos profissionais da Unidade de Saúde, • especialmente nos casos de intercorrências pós-alta: reações e monitoramento neural. Em caso de reações pós-alta, o tratamento PQT não deverá ser reiniciado.

39. Vacinação BCG - profilática • Nos estudos realizados no Brasil e em outros países para verificar o efeito protetor da BCG na hanseníase, o nível de proteção variou de 20 a 80%, e sugeriu uma maior proteção para as formas multibacilares da doença. • Recomendações: • • A aplicação de duas doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente de ser em PB ou MB; • • a aplicação da 1a dose da vacina está condicionada na realização do exame dermatoneurológico; • • na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser bem orientado ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno ao serviço, se necessário;

40. todo contato deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a vacinação, pode estar relacionando com o aumento da resposta imunológica em indivíduo anteriormente infectado; • a vacina BCG será administrada na dose de 0,1ml e sem necessidade de prova tuberculínica prévia; • a aplicação da vacina será efetuada por via intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. Essa localização permite a fácil verificação da existência da cicatriz e limita as reações ganglionares à região axilar; • a segunda dose deverá ser feita próximo ao local da 1a aplicação para mais fácil reconhecimento.