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LA TUBERCULOSE

LA TUBERCULOSE. INTRODUCTION. Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux Grand problème de santé publique au Maroc et dans le monde Programme national de LAT: ‘‘programme modèle’’. Épidémiologie de la tuberculose. Quelle est la source de l'infection tuberculeuse?

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Presentation Transcript

  1. LA TUBERCULOSE

  2. INTRODUCTION • Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux • Grand problème de santé publique au Maroc et dans le monde • Programme national de LAT: ‘‘programme modèle’’

  3. Épidémiologie de la tuberculose • Quelle est la source de l'infection tuberculeuse? • Comment se transmet le bacille de la tuberculose? • Comment le bacille de la tuberculose arrive dans d'autres organes que le poumon? • Comment le bacille de la tuberculose arrive à créer une nouvelle source de contamination ? • Quels sont les facteurs de risque pour l’infection et la maladie? • Pourquoi la tuberculose persiste? • Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

  4. Quelle est la source de l'infection tuberculeuse? • Malades atteints de TB pulmonaire • Forme commune: pus évacué dans les bronches  caverne (2 cm de  contient environ 100 M de bacilles) • Toux réflexe  gouttelettes infectantes • Expectoration purulente riche en bacilles: plus de 5000 bacilles par ml • Examen microscopique direct +++

  5. Comment se transmet le bacille de la tuberculose? • Les gouttelettes infectantes se dessèchent dans l’air  particules infectantes en suspension • La transmission des bacilles à une personne saine se fait par voie aérienne • Risque de contamination: • Diminué si: aération, ensoleillement • Augmenté si: densité des particules élevée, et contact étroit et prolongé

  6. Comment se transmet le bacille de la tuberculose? • Particules inhalés de  < 5  alvéoles • Conditions favorables  multiplication • Primo-infection Tuberculeuse: • Phénomènes inflammatoires • Immunité • Réaction d’hypersensibilité retardée

  7. DEROULEMENT DE L’INFECTION Malade (TMP ) S. Cliniques  Phase anté-allergique Sain Infecté 4 à 12 sem. S. Cliniques ⊝ ANERGIQUE ALLERGIQUE

  8. Comment BK arrive dans d'autres organes que le poumon? • Au cours de la PIT: dissémination dans tout l’organisme • Foyers secondaires: séreuses, os, foie, reins… • Réponse immunitaire: guérison spontanée • Persistance de foyers avec BK «dormants» • Si défenses immunitaires défaillantes: réactivation des foyers secondaires

  9. Diffusion sanguine BCG gg MA Lymph CD4 BK activation lymphokines

  10. A retenir La dissémination des bacilles explique : • Les tuberculoses aiguës post primaires, hématogènes apparaissant dans la phase "anté-allergique" (méningites et miliaires aiguës tuberculeuses de l'enfant) • Toutes les localisations extra pulmonaires de la maladie (ganglionnaires, séreuses et ostéo articulaires…)

  11. Comment le BK arrive à créer une nouvelle source de contamination ? formation d'une caverne pulmonaire tuberculeuse • Réinfection exogène: contage massif • réactivation endogène de foyers pulmonaires quiescents: défaillance immunitaire

  12. Quels sont les facteurs de risque pour l’infection et la maladie? • Le risque d'infection est favorisé par: • Contact étroit et prolongé d’un malade • Logement surpeuplé, mal ventilé, non ensoleillé • Le passage de l'infection à la maladie est favorisé par: • Facteurs précédents • Défaillances immunitaires: malnutrition, infections virales, corticothérapie prolongée, diabète, ttt immunosuppresseur, infection par le VIH • Passage non obligatoire: 5 à 10 %

  13. Pourquoi la tuberculose persiste? • La pauvreté: • ressources faibles des familles, des Etats (réduction progressive des budgets sociaux) • la précarisation sociale: personnes âgées sans ressources, "sans abri", réfugiés… • L'accroissement démographique associée à l'urbanisation non maîtrisée  ceintures de pauvreté • Autres: Les migrations humaines, L'épidémie de VIH-SIDA, Les dysfonctionnements des services de santé

  14. Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

  15. Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

  16. Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde • Au Maroc • 27 000 Nouveaux cas /an. • Incidence : 85/100.000 habitants. • Mortalité : 4/100.000 habitants.

  17. Bactériologie de la Tuberculose • L’agent pathogène • Les prélèvements • L'examen en microscopie directe • La culture

  18. Bactériologie de la Tuberculose • L’examen bactériologique essentiel pour : • Le diagnostic de la TB pulmonaire. • Le suivi évolutif sous traitement. • Longtemps dominée par les techniques classiques. • Depuis 2 décennies, Regain d’intérêt • Amélioration des méthodes classiques. • Biologie moléculaire.

  19. L’agent pathogène A- Taxonomie: Mycobactéries • Le complexe Tuberculosis • Mycobacterium tuberculosis +++. • Mycobacterium Africanum. • Mycobacterium Bovis. • Mycobactéries atypiques • M. Avium, M. Xenopie, M. Kansasii….. • Souvent non pathogènes. • Manifestations cliniques  tuberculose • Opportunistes (malades Immunodéprimés) • Pays à faible prévalence tuberculeuse.

  20. L’agent pathogène B- Propriétés biologiques • Bacille immobile. • Croissance lente, aérobie stricte. • Sensible à la chaleur. • Résiste à l’humidité. • Alcoolo-Acido Résistance !!!

  21. L’agent pathogène C- Populations bacillaires • Extra-cellulaires • Intra-cellulaires • Intra-extracellulaires • BK dormants  Contagion, diffusion MB. accéléré MB. ralenti • BK persistants  rechutes Rechutes si défaillance immunit.

  22. L’agent pathogène D- Résistances • Résistance naturelle: BK sauvages  Mutants Résistants. • Résistance primaire. • Résistance secondaire

  23. Prélèvements L’identification des BAAR dépend de : • La qualité du recueil. • Répétition. • Prélèvement avant ttt anti bacillaire. • Conservation à +4°C

  24. Prélèvements Localisation pulmonaire : • Expectoration, le matin à jeun • 3 jours de suite. • Flacons propres, fermeture étanche. • Sécrétions bronchiques # salive • Sinon : Tubage gastrique Expectoration induite. Fibro aspiration

  25. Prélèvements Localisation extra-pulmonaire • Liquide d’épanchement des séreuses. • LCR, urine, pus … • Prélèvements biopsiques.  Asepsie rigoureuse.

  26. Examen microscopique Coloration de Ziehl Nielsen • Action de fuchine phéniquée. • Décoloration à l’acide et à l’alcool. • Recoloration au bleu de méthylène.  Bacilles rouges sur fond bleu. Coloration à l’auramine. • Colorant fluorescent. • Lecture rapide (60 exm/J VS 15). • Sensibilité 

  27. Examen microscopique Résultats • Résultats quantitatifs. • Technique peu coûteuse et rapide. • BAAR et non pas M.tuberculosis • Sensibilité  : > 104 bacilles/ml. 70 à 80%  f.excavées. 15 à 20%  f.infiltratives. • TEP : Paucibacillaires.

  28. La culture • Prélèvements. • Homogénéisation et décontamination. • Culture sur milieu de löwenstein Jensen. • Tubes incubés à 37°C. • La pousse des colonies est lente  4 Sem

  29. La culture Identification d’espèce • Différenciation entre bacille tuberculeux et mycobactéries atypiques. • Différenciation entre bacilles tuberculeux. Tests de sensibilité • Tests délicats • Analyse de la teneur en mutants résistants. • Résultats tardifs. • Indications limitées.

  30. Autres méthodes • Réspirométrie radiométrique : BACTEC • Chromatographie en phase gazeuse – spectrométrie de masse. • Méthodes génétiques • Méthodes sérologiques : ELISA

  31. A retenir L’examen direct: la CLE du Diagnostic • La méthode la plus rapide et la moins coûteuse, pour la détection des tuberculeux les plus contagieux. • La sensibilité est ,si multiplication des prélèvements. La culture: la méthode de REFERENCE pour le diagnostic de certitude • Plus sensible, que l’ examen direct • Indispensable pour l’identification et l’antibiogramme • Délais retardés Les techniques récentes: • PEU DE PLACE en pratique courante

  32. Les modalités diagnostiques de la Tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire

  33. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Circonstances de découverte • Signes généraux: insidieux • Asthénie, Anorexie, Amaigrissement • Fièvre et sueurs nocturnes • Signes fonctionnels respiratoires: • Toux sèche, ou grasse avec des expectorations mucopurulentes ou purulentes • Dyspnée, douleur thoracique • Hémoptysie

  34. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Circonstances de découverte • Signes extra respiratoires • Détresse respiratoire • Découverte systématique • À l’occasion d’un dépistage actif

  35. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire L’anamnèse • Caractère subaigu…… parfois brutal • Notion de contage • Notion de traitement anti-bacillaire antérieur • Facteurs de risque • Notion de vaccination

  36. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire L’examen physique • Normal, râles bronchiques, ou sous crépitants…Aucun caractère spécifique • Recherche de localisations extra pulmonaires (ganglions périphériques, plèvre… Des symptômes respiratoires, qui durent depuis plus de quinze jours et qui ne cèdent pas à un traitement symptomatique, doivent faire évoquer la TB pulmonaire.

  37. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption La Radiographie thoracique • Opacités nodulaires ciconscrites • Opacités infiltratives ou en nappe: contours irréguliers, dégradés en périphérie, de taille variable • Opacités excavées ou cavernes: clarté à paroi épaisse, avec un prolongement linéaire vers le hile

  38. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption La Radiographie thoracique • Lésions évoquant une Primo-infection • Le chancre d’inoculation • Adénopathie médiastinale satellite • Adénopathie + trouble de ventilation

  39. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption La Radiographie thoracique • Les lésions peuvent être associées • Uni ou bilatérales • Siége variable (Lobe sup, Nelson) • Tendance à l’aggravation: Confluence, extension, excavation • Au stade avancé: lésions de fibrose et de destructions du parenchyme pulmonaire, avec déformation de la silhouette médiast.

  40. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire A retenir • Ces images permettent seulement de suspecter l'existence d'une tuberculose pulmonaire, sans la prouver, et peuvent relever de causes diverses • Devant toute image évocatrice de tuberculose active ou séquellaire, des examens bactério. répétés doivent être demandés. • Devant des images cavitaires avec des examens bactériologiques négatifs, un diagnostic autre que la TB doit être évoqué. Aucun caractère spécifique

  41. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption Autres examens complémentaires • IDR à la tuberculine: peu d’intérêt sauf chez l’enfant (virage tuberculinique ou ascension) • Vitesse de sédimentation • Numération Formule sanguine Peu ou pas d’intérêt

  42. Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de certitude • Il est nécessaire de recueillir 3 échantillons d'expectoration • Si l'examen direct est négatif et que les signes de suspicion persistent, il faut prévoir • Une antibiothérapie non spécifique • une 2ème série après 2 semaines • Prévoir culture, tubage, fibro-aspiration… Le diagnostic de certitude n'est apporté que par l'examen bactério. des expectorations (examen direct et/ou culture)

  43. Cas particulier Tuberculose pulmonaire à frottis- (TPM0) • 3 frottis négatifs et 1 ou ++ cultures négatives Ou • Au moins 2 séries de frottis négatifs à 15jours d’intervalle, et des anomalies radiographiques durables compatibles avec une tuberculose évolutive et non améliorées par une antibiothérapie non spécifique d’au moins une semaine. Le diagnostic ne doit pas être fait à la légère De préférence, adresser le patient à un médecin spécialiste pour complément de bilan Et surtout pas de traitement anti bacillaire d’épreuve

  44. Dépistage chez les consultants suspects au niveau du Centre de Santé Toux plus de 15 jours 3 examens bactériologiques 1 ère Radiographie thoracique Deux ou trois BK positifs Trois BK négatifs Un BK positif Avec lésions radiologiques + Signes cliniques Pas de lésions radiologiques ni Signes cliniques Traitement non spécifique Et TB 2 BK positifs Refaire 3 BK Traitement anti-TB Amélioration Pas d’amélioration Référer au CDTMR Non TB

  45. Tuberculose extrapulm. et tuberculose pulmonaire : principales différences • Pauvre en bacilles et siège dans des organes souvent profonds • Non contagieuse • Cliniquement polymorphe, de diagnostic parfois difficile • Peut être grave • peut être associée à une tuberculose pulmonaire • Pas de communication avec l’air extérieur • Examen direct Culture Histopathologie

  46. Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Le diagnostic des cas prouvés • Isolement du bacille par culture • Prélèvements liquides: pus, culot de centrifugation d'urines, ou de liquide inflammatoire • Prélèvements solides : broyats de frgts de biopsies tissulaires ou de pièces d'exérèse, recueillis à l'état frais et transportés au labo. dans du sérum physiologique • Ou La découverte d'un follicule caséeux

  47. Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Le diagnostic des cas présumés • Tableau clinique compatible: • Signes généraux • signes fonctionnels et physiques variables • éventuellement une imagerie évocatrice • ou des signes cytologiques d'inflammation chronique, granulome sans nécrose • Un test tuberculinique positif • L'élimination d'autres étiologies possibles

  48. Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Les critères de diagnostic à retenir dépendent des moyens disponibles • Médecin spécialiste qualifié • un laboratoire de bactériologie • laboratoire d'anatomie et cytologie pathologique • un service d'imagerie médicale disposant des moyens appropriés

  49. Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire La méningite de l'adulte • Signes cliniques non spécifiques: fièvre, altération rapide de l’état général • Signes d'atteinte méningée • Signes neurologiques en foyer • Paralysie des nerfs crâniens • Hydrocéphalie ou un déficit moteur

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