Närsjukvård i samverkan

1. PRIMUSPrimärvårdspatient ut från sjukhusett utvecklingsarbete i samverkan Primärvården Hisingen och Östra sjukhuset, medicin-geriatrik-akuten

2. Närsjukvård i samverkan • PRIMUS är ett vidareutveckling av närsjukvård i samverkan med fokus på utskrivningsklar patient. • PRIMUS blir aktuell utanför betalningsansvar när Svpl inte sker

3. Vårdvetenskapligt perspektiv Ersätta sjukdomsfokus mot ett personfokus Försöka se patienten utifrån sin egen kontext/sammanhang

4. PATIENTEN I CENTRUM Vad sa dom på sjukhuset? Vart ska jag gå? Vad är detta för papper? Jag kan inte läsa detta? Vem kan hjälpa mig? Skulle jag ringa? ???????????????? Är det någon som kommer att kontakta mig? Skulle jag åka in till sjukhuset igen?

5. Bakgrund • Det fanns ett behov av att primärvården skulle vara delaktig vid vårdplanering av inneliggande patienter. • Kartläggning av arbetssätt och behov av information och kommunikation mellan organisationerna var nödvändig.

6. Mål • Vård på rätt vårdnivå • Förebygga onödig väntan, otrygghet och lidande • Erbjuda en obruten vårdkedja • Erbjuda hjälp i hemmet från primärvården • Förhindra återinläggningar

7. Metod • Identifiera personer som ofta söker akutsjukvård och blir inlagda • Journalstudier av patienter som vårdats mer än 3 ggr/2 månader • Analysera orsakerna

8. Resultat • 6 patienter identifierades som vårdats vid 4-5 tillfällen under en två månadersperiod under mars-maj 2008, sammanlagt 166 vårddygn (996 000:-). • Ett tiotal patienter har vårdplanerats enligt PRIMUS-modellen. • Vid uppföljande journalstudier har flera patienter fått vård och omsorg i hemmet och inte behövt uppsöka akutsjukvården.

9. Hur ser då en PRIMUS patient ut? • Kvinna 86 år, ensamboende. Ingen hemtjänst. • Sökt akuten många gånger det sista året. Har ett känt förmaksflimmer. • Det som framgår tydligt är en ensamhetsproblematik efter makes bortgång för ett år sedan.

11. Sjuksköterska eller läkare skriver allmänremiss till vårdcentralens mobila distriktssjuksköterska med frågeställning; fortsatt omhändertagande av…, märk remissen PRIMUS Finns kunskap om patientens situation i hemmet? Finns behov av uppföljning i hemmet eller på vårdcentral?Är patienten mångsökare?Har patienten behov av livsstilsförändring och/eller sekundärprevention?Har patienten behov av inkontinenshjälpmedel?Finns behov av Svpl ? Om Ja, följ lagstadgad rutin PRIMUS Remiss från Avdelning/mottagning på sjukhuset från ssk eller läkare Dsk/Ssk Koordinator på VC Primärvårds- Rehab Psykosocialt team Mobil funktion Läkar mottagning Distrikts- sköterske mottagnig Hälsopedagog • Exempel på frågeställningar: • Tacksam för fortsatt omhändertagande av patient som sökt flera gånger utan att ha fått rätt hjälp. • Tacksam för bedömning av ev. insatser i hemmet. • Tacksam för hjälp med primär-/sekundärprevention av patient i behov av att….. • Tacksam om VC ville ta kontakt med patienten som har problem att själv • ringa eller ta egen kontakt. • Utskrivning av inkontinenshjälpmedel 2009-01-14 Lena.arvidsson@vgregion.se Kerstin.dudas@vgregion.se

12. Vad blir vinsten för patienten? • Förhindrar brott i vårdkedjan så att patienten inte faller ”mellan stolarna” • Bättre kommunikation mellan sjukhus och primärvård • Rätt vårdnivå • Bättre omhändertagande på sjukhus och synliggöra patienten inom primärvården • Primär och sekundär prevention • Färre återinläggningar

13. SLUTSATS • En tidig vårdplanering där patienten remitteras till rätt vårdnivå i vårdkedjan ger färre vårddygn • En obruten vårdkedja (kostnadseffektivitet) innebär en bättre kommunikation mellan primärvård och sjukhus. Framförallt minskas lidandet för den enskilda patienten. Detta genererar tillit och trygghet för patienten.

14. Tack för visat intresse

15. Bengtsfors Åmål Dals-Ed Strömstad Gullspång Tanum Mellerud Färgelanda Töreboda Mariestad Karlsborg Munkedal Vänersborg Lidköping Götene Skövde Sotenäs Tibro Uddevalla Grästorp Skara Lysekil Hjo Vara Trollhättan Orust Lilla Edet Essunga Tidaholm Falköping Tjörn Stenungsund Vårgårda Herrljunga Ale Alingsås Kungälv Lerum Ulricehamn Borås Öckerö Bollebygd Partille Göteborg Härryda Mölndal Tranemo Mark Svenljunga • ReKo Sjuhärad/KOLA • Herrljunga ReKo Sjuhärad Bollebygd Borås Mark Svenljunga Tranemo Ulricehamn KOLA Alingsås Lerum Vårgårda

16. Samordnad vårdplanering i Västra Götaland Ett gränsöverskridande verksamhetsutvecklingsprojekt EN GEMENSAM RUTIN MED STÖD AV NY IT-TJÄNST KLARA SVPL www.vgregion.se/SVP

17. Syftet med regiongemensam rutin och IT-tjänst Öka kvalitet och säkerhet i den samordnade vårdplaneringsprocessen samt förenkla processen kring de planerat utskrivningsklara och utskrivningsklara patienterna Få ett standardiserat utbyte av information En gemensam rutin för hela Västra Götaland.

18. Vårdplaneringsprocessen • Inskrivningsmeddelande (Från Sjukhus) • Kallelse och underlag till vårdplanering (Från Sjukhus) • Vårdplan (Upprättas Gemensamt) • Information vid utskrivning (Från Sjukhus) • Utskrivningsmeddelande (Från Sjukhus)

19. Inskrivningsprocessen Patient Läkare Sjuksköterska Berättar om sitt tillstånd, bedömning av sin situation, vad de vill uppnå och hur behandlingen kan anpassas till det dagliga livet. Diskuterar tillsammans med ssk hur tecken på förbättring/försämring kan kännas igen Fastställa diagnos Ordinera mediciner, prover/undersökningar Dokumentera berättelse. Bedöma patientens förutsättningar med hjälp av instrument Diskutera med patienten hur det dagliga livet efter hemgång kan underlättas i relation till tillståndet och behandlingen. Utföra läkarens ordinationer Upprätta en vårdplan för behandlingen under vårdtiden och dokumentation vid hemgång som skall användas i primärvård där patientens historia, mål och förutsättningar finns med. Presentera vårdplanen för patienten/närstående och fastställa den

20. Kontakt med kommunen Intervju Bedömning Medicinsk bedömning Utskrivningsprocess Behandling/utvärdering Inskrivningsprocess Samverkan 3 parter Processindikatorer: Symtom, funktion, integritet Individuell vårdplan