RELAŢIA DINTRE REFLUXUL GASTROESOFAGIAN ŞI MOARTEA SUBITA LA SUGAR

Conf. dr. Eugen CÎRDEIU UMF “Gr. T. Popa” – Iaşi Facultatea de Medicină Clinica a III-a Pediatrie RELAŢIA DINTRE REFLUXUL GASTROESOFAGIANŞI MOARTEA SUBITA LA SUGAR

RGE primar Fenomene ameninţătoare de viaţă (primele 12 luni) Alergia la proteinele laptelui de vaca Sincopa grava inopinată Moarte subită

Termenul de “fenomen amenintator de viata” doua notiuni I. Sincopa gravă inopinată a sugarului • A.L.T.E. (Aparently life threaning event ) • M..I.G.N. (Malaise grave inopine du nourisson) Definită o stare extrem de gravă aparută brutal la un sugar intr-o stare de sănătate relativ bună surprinzând anturajul şi mimând o moarte eminentă, lasând convingrea ca dacă nu s-ar fi intervenit decesul s-ar fi produs. II. Moartea subităşi inopinată a sugarului (S.I.D.S. – Sudden Infant Death Syndrome) Definită Deces al unui sugar mic ce survine neaşteptat şi care ramîne neexplicat cu toate examnele efectuate dupa deces.

PLACA TURNANTÃ A TANATOGENEZEI ÎN S.I.D.S. ŞI A.L.T.E. APNEEA (absenţa respiraţiei > 20") CENTRALĂ absenţa totalã a mişcãrilor cutiei toracice şi a fluxului aerian nazal = "moarte aparentã" OBSTRUCTIVĂ prezenţa mişcãrilor cutiei toracice şi absenţa fluxului aerian nazal MIXTĂ apnee obstructivã urmatã de apnee centralã

CIRCUMSTANTELE DE APARITIE, FACTORII FAVORIZANTI SI DETERMINANTI COMUNI FENOMENELE AMENINTATOARE DE VIATA LA SUGAR

Cauze izolate sau asociate Mecanisme posibile pentru fiecare cauză Infecţioase: • Virusuri • Chlamydia • Tusea convulsiva • Infecţii bacteriene clostridium Apnee centrală Bradicardie Colaps Fenomene toxice Digestive: • Reflux gastroesofagian • Achalazia esofagiana • Invaginaţia şi volvulusul intestinal intermitent Căi false Apnee reflexă Bradicardie vagală Respiratorii: • Rinofaringite • Bronşiolite • Malformaţii şi obstrucţii ale căilor naso-faringo-laringiene Apnee centrală Căi false Apnee obstructivă Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. şi sincopa gravă inopinată la sugar după M. Dehan şi R. Gily

Cauze izolate sau asociate Mecanisme posibile pentru fiecare cauză Cardiace: • Miocardite virale • Cardiopatii metabolice • Malformaţii • Tulburări de ritm • Hiperreflexivitate vagală Asistolie Insuficienţă cardiacă, colaps Bloc atrio-ventricular Fibrilaţie ventriculară Bradicardie, sincopă Neurologice: • Meningite, encefalite • Hipoventilaţie alveolară de origine centrală congenitală sau câştigată • Crize epileptice • Hematom subdural • Tulburări de deglutiţie Apnee centrală Apnee obstructivă Convulsii Căi false Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. şi sincopa gravă inopinată la sugar după M. Dehan şi R. Gily

Cauze izolate sau asociate Mecanisme posibile pentru fiecare cauză Accidente, traumatisme: • Asfixie accidentală • Intoxicaţii medicamentoase, CO • Infanticid • Sindrom Münchaussen pentru acoperire Apnee Anoxie Traumatism cranian Asfixie Metabolice: • Hipoglicemie • Hipocalcemie • Anomalii enzimatice Convulsii Apnee Miocardite, tulburări de ritm, blocaj energetic intracelular Diverse: • Hipertermie majoră • Hidratare • Intoleranţă la proteinele laptelui de vacă Apnee, convulsii Colaps, tulburări de ritm cardiac Şoc anafilactic Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. şi sincopa gravă inopinată la sugar după M. Dehan şi R. Gily

Aceste cauze si mecanisme nu pot explica singure S.I.D.S. si A.L.T.E. Teoria plurifactorială – unanim acceptată în S.I.D.S. şi A.L.T.E. FAVORIZATĂ • particularitãţile somnului sugarului (special prematur) (imaturitãţii sistemului reticular mezencefalic din trunchiul cerebral) • anomalii ale celulelor tip I (glomus carotidian)  nefuncţionarea normalã a chemoreceptorilor aortici, pneumogastrici, carotidieni • particularitãţi anatomice ale tractului orofaringian (poziţie înaltã a laringelui obstruat de deplasarea mandibulei şi limbii înapoi, mobilitate exageratã a mandibulei) • malformaţii orofaringiene • hipotonie (rahitism, distrofie, prematuritate) APNEEA (centrală/obstructivă) FACTORI “TRIGGER” FACTORI FAVORIZANŢI • fumat pasiv • poziţia ventralã în somn • hipertermia, sincopa termolabilã • paralizia de fricã • R.G.E. • infecţiile • nivel socio-economic precar • mama (tânãrã, drog, alcoolism, nivel scãzut educaţional) • copil nelegitim (nedorit) • religia SINCOPA (A.L.T.E.) EXITUS (S.I.D.S.)

Deosebiri intre S.I.D.S. si A.L.T.E. • S.I.D.S. apare între 2 - 4 luni (medie 2,5 luni) • A.L.T.E. apare între 2 - 6 luni (medie 3,5 luni): • 85% în cursul zilei, orele 8-20 (frecvent survenind în perioada de trezire sau în timpul prânzurilor – excepţional noaptea) • numai în 10% din cazuri risc recidivă (adesea mortală)

Fenomenele ameninţătoare de viaţă au simptome digestive comune cu R.G.E. într-o proporţie de 49-68%: • vărsături izolate • vărsături – tuse – apnee (apar frecvent în timpul prânzului sau la 30 de minute după prânz) • Dermatita • Rinita • Teste imunologice pozitive (Prick test, IgE serice crescute, anticorpi anti betalactoglobulina) RGE asociat cu Alergia la proteinele laptelui de vaca

Clinic se descriu doua forme de sincopă gravă inopinată la sugar Forma sincopală • hipotonie brutală • paloare accentuată de la debut • bradicardie şi apnee • tulburări de ritm până la stop cardiac • pierderea cunoştinţei • rar convulsii postanoxie (durată minute/ore) Forma hipertonă • blocaj respirator (cu bradicardie) şi cianoză; • spasm brutal cu hipertonie; • revulsie oculară; • pierderea cunoştinţei (urmată de paloare intensă); • durata crizei foarte scurtă (10-20 min.) cu revenire spontană, rapidă la starea iniţială;

Cum acţionează R.G.E.? aspiraţie Afectarea pulmonară reflex esobronşic

ASPIRAŢIA • masivă de conţinut gastric • copiii cu encefalopatii cronice • sindromul Pierre Robin • copiii cu retard grav de maturaţie a S.E.I. (prematuri) • microaspiraţii repeate de lichid gastric • mai frecvente • constituite din lichid acid şi resturi alimentare • survin îndeosebi în decubit • provoacă sau agravează o inflamaţie a căilor bronşice • produc hipersecreţie traheobronşică Se pot obiectiva: • bronhoscopie şi lavaj bronhoalveolar • scintigrafie gastroesofagiană

REFLEXUL ESO-BRONŞIC apariţia unei bronhoconstricţii prin test Bernstein adaptat pentru copii frecvent întâlnit la astmaticii cu esofagită prin R.G.E. produs prin reflex vagal prin stimularea receptorilor situaţi în mucoasa esofagului inferior Dovada: absenţa reflexului la şoarecele vagotomizat.

Două asocieri au importanţă majoră în producerea apneei în RGE TERENUL HIPERVAGOTON ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACĂ FENOMENE BANALE • reflex spaimă • colici abdominale • stimulare acustică • căscat • sughiţ • tresărire • vărsătura • strănut • asociere 20-30% • fenomene inflamatorii cronice a căilor bronşice (mediate imuncitokine) • hipoxie prin obstrucţie bronşică • trasee pH-metrice ‘’fazice’’ induse de momentul prânzurilor de lapte

Procesele fiziopatologice ce implică R.G.E. în producerea fenomenelor ameninţătoare de viaţă Răspuns alterat la hipoxie prezent la unii sugari de vârstă mică (imaturitate S.N.C. sau disfuncţii ale S.N. autonom şi ale controlului cardio-respirator) R.G.E. * bronhospasm (stimularea receptorilor vagali din mucoasa esofagului inferior) * laringospasm (prin reflex vago-vagal) Teren hipervagoton şi/sau stimuli vagali intempestivi Alergia la proteinele laptelui de vacă Alţi factori precipitanţi Infecţii căi aeriene APNEE Fenomene ameninţãtoare de viaţã A.L.T.E.

CONCLUZII R.G.E. singur nu poate explica S.I.D.S., dar este implicat în peste 50 % din cazurile de A.L.T.E. Fenomenele ameninţătoare de viaţă ce însoţesc R.G.E. au putut fi jugulate prin tratament anti-reflux. Prezenţa esofagitei de reflux constituie o ameninţare permanentă pentru recidiva A.L.T.E În toate cazurile de A.L.T.E. trebuie analizate cauzele şi factorii favorizanţi alături de prezenţa refluxului. Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă asociată RGE nerecunoscutăşi nesancţionată terapeutic predispune la apnee recidivantăşi S.I.D.S. Sugarii cu fenomene ameninţătoare de viaţă trebuie monitorizaţi atent până la stabilirea etiologiei crizelor sincopale.

RELAŢIA DINTRE REFLUXUL GASTROESOFAGIAN ŞI MOARTEA SUBITA LA SUGAR