TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC Hình ảnh mô học và soi CTC bất thường

1. TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTCHình ảnh mô học và soi CTC bất thường PGS. TS LÊ HỒNG CẨM BỘ MÔN PHỤ SẢN ĐHYD.TPHCM

2. MỤC TIÊU • Trình bày phân loại tân sinh trong biểu mô CTC (CIN) • Trình bày các phương pháp chẩn đoán CIN • Kể các chỉ định soi CTC • Trình bày các phương pháp điều trị CIN

3. NỘI DUNG • ĐẠI CƯƠNG • KIẾN THỨC CƠ BẢN • PHÂN LOẠI CIN • PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CIN • CÁCH ĐIỀU TRỊ CIN • KẾT LUẬN

4. CÁC THUẬT NGỬ • Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) tân sinh trong biểu mô CTC = dysplasia ( dị sản) • metaplasia : chuyển sản • squamocolumnar junction : vùng tiếp giáp lát trụ. • transformation zone : vùng chuyển tiếp. • HPV: Human Papilloma Virus

5. 1.TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ • Ung thư CTC là loại ung thư thường gặp • Tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao • Diễn tiến từ CIN đến ung thư xâm lấn khá lâu: 5-15 năm. • Có xét nghiệm sàng lọc giúp chẩn đoán sớm, khả năng điều trị khỏi ngăn ngừa phát triển thành ung thư xâm lấn

6. CIN • CIN là chẩn đoán mô học. • Là tổn thương tiền ung thư, tùy theo mức độ CIN có thể tiến triển thành ung thư CTC hay thoái triển.

7. 2.KIẾN THỨC CƠ BẢN • BIEÅU MOÂ COÅ TÖÛ CUNG Biểu mô lát và tuyến. Ranh giới lát trụ Gồm 4 loại tế bào: đáy, cận đáy, trung gian, bề mặt. Màng đáy. Sự trưởng thành tế bào: phân cực , biệt hóa, phân bào Nguồn hình [4]

8. Nguồn hình [4]

9. NHIEÃM HPV • Có hơn 100 chủng HPV • 13 chủng nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ) liên quan với 99,7% các trường hợp ung thư xâm lấn cổ tử cung. • Nguy cơ thấp 6,11, • Tần suất nhiễm HPV trên toàn thế giới thay đổi từ 2 - 44% và hơn 50% phụ nữ có quan hệ tình dục bị nhiễm một hoặc nhiều type HPV trong cuộc đời.

10. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV ở cổ tử cung : • Hầu hết những trường hợp nhiễm HPV là tạm thời, thoáng qua, không triệu chứng và sẽ hồi phục hoàn toàn (80%) • Nếu bệnh nhân có sức đề kháng mạnh thì có thể khỏi bệnh. • Nhiễm virus nguy cơ cao ít có khả năng tự khỏi so với HPV nguy cơ thấp . • HPV là điều kiện cần nhưng không phải là điều kiện đủ của ung thư cổ tử cung.

11. Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển ung thư cổ tử cung : • Nhiều bạn tình. • Giao hợp sớm. • Hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp. • Hút thuốc lá. • Sinh đẻ nhiều. • Suy giảm miễn dịch (HIV, …) • Thuốc ngừa thai dạng uống • Các bệnh lây qua đường tình dục.

12. 3.PHÂN LOẠI CIN Nguồn hình : [3] Dựa vào sự hiện diện của các tế bào không biệt hóa nằm trong biểu mô, mất phân cực và dị dạng tế bào.

13. CIN 1 • Tương đương nghịch sản nhẹ: 1/3 dưới lớp biểu mô chứa các tế bào không biệt hóa, dị dạng, nhân bất thường, mất sự phân cực, không bào quanh nhân ( HPV) . Nguồn hình [4]

14. CIN 2 NGHỊCH SẢN TRUNG BÌNH:CHIẾM 2/ 3 LỚP BIỂU MÔ Nguồn hình [4]

15. CIN 3 Nguồn hình [4]

16. DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN CUÛA CIN

17. 4.CHẨN ĐOÁN • LÂM SÀNG: không có triệu chứng. • Dựa vào khám phụ khoa định kỳ và xét nghiệm tầm soát: • Pap • Quan sát CTC sau bôi acid acetic :VIA (Visual Inspection with Acetic acid) . • HPV. Khi kết quả Pap bất thường hay VIA dương tính sẽ làm tiếp xét nghiệm chẩn đoán _ Soi CTC • Sinh thiết, khoét chóp CTC. • Nạo kênh TC

18. Phết tế bào cổ tử cung (Pap ) • Thời gian: nên làm vào nửa đầu chu kỳ . • Điều kiện: • Không có huyết trong âm đạo • Không viêm nhiễm âm đạo-cổ tử cung cấp • Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 3 ngày • Không giao hợp, không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ • Không khám âm đạo bằng tay trước, không dùng dầu bôi trơn mỏ vịt khi khám.

19. CHUAÅN BÒ DUÏNG CUÏ • Phieáu : Teân, tuoåi, Para, kinh choùt, ñang duøng noäi tieát?, chaån ñoaùn, keát quaû PAP lần tröôùc • Lame : 1 lame cho coå ngoaøi ghi teân tuoåi vò trí laáy beänh phaåm baèng vieát chì 1 lame cho coå trong (ghi CT) • Duïng cuï laáy teá baøo : * Spatule d’Ayre * Tampon * Choåi teá baøo

20. Duïng cuï pheát teá baøo

21. Cách lấy bệnh phẩm Nguồn hình [4]

22. Cố định bệnh phẩm Cố định ngay tế bào (trong vòng 1 phút để tế bào không bị khô và teo) Nguồn hình [4]

23. Kỹ thuật ThinPrep: môi trường liquid based làm giảm bớt sai lệch kết quả, độ nhạy lên đến 80% • Hiện nay được thực hiện ở tất cả các phòng xét nghiệm ở Mỹ thay cho Pap thông thường • Kỹ thuật sàng lọc AutoPap

24. Phaân loaïi teá baøo hoïc theo Bethesda 2001 Tế bào biểu mô bình thường -Tế bào biểu mô biến đổi lành tính +Viêm nhiễm: • Chlamydia • Trichomonas • Actinomyces • Candida • Virus herpes simplex +Biến đổi do phản ứng: • Viêm teo • Tia xạ • Vòng tránh thai

25. Baát thöôøng TB bieåu moâ • Teá baøo laùt : • - TB laùt khoâng ñieån hình(ASC). • - TB laùt khoâng ñieån hình coù yù nghóa khoâng xaùc ñònh (ASC-US) - TB laùt khoâng ñieån hình khoâng theå loaïi tröø HSIL (ASC-H) • - Toån thöông trong bieåu moâ laùt möùc ñoä thaáp (LSIL) bao goàm: HPV /CIN1 • - Toån thöông trong bieåu moâ laùt möùc ñoä cao (HSIL) bao goàm: CIN2, CIN3, carcinoma taïi choã. • - Ung thö TB laùt xaâm laán.

26. Baát thöôøng TB bieåu moâ • Teá baøo tuyeán: • - TB noäi maïc TC laønh tính ngoaøi thôøi kyø haønh kinh hoaëc ôû phuï nöõ ñaõ maõn kinh. • - TB tuyeán khoâng ñieån hình (AGS) • - TB tuyeán khoâng ñieån hình coù yù nghóa khoâng xaùc ñònh (AGUS) • - Ung thö bieåu moâ tuyeán taïi choã (AIS): keânh CTC, NMTC, ngoaøi TC • - Ung thö bieåu moâ tuyeán xaâm laán

27. Tuổi bắt đầu tầm soát. Khoảng cách Pap truyền thống Liquid- based Pap + HPV DNA 21 tuổi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên Mỗi năm Mỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần Pap bình thường liên tiếp. Mỗi 2 năm. Mỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần Pap bình thường l/tiếp Mỗi 3 năm nếu Pap (-), HPV (-) Lịch làm PAPTheo American Cancer Society (ACS

28. Tuổi bắt đầu tầm soát. Khoảng cách Pap truyền thống Liquid- based Pap + HPV DNA 21 tuổi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên Mỗi năm Mỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần PAP bình thường l/tiếp Mỗi năm. Mỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần PAP bình thường l/tiếp Mỗi 3 năm nếu Pap (-), HPV (-) The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

29. Giá trị của pap • Pap truyền thống: • Độ nhạy 47-62%. • Độ chuyên 60-95% • Sai do lấy mẫu, cố định và lý giải kết quả. • Độ nhạy tăng lên khi làm nhiều lần (51 % lên 86,8% nếu làm 3 lần âm tính)

30. VIA (Visual Inspection with Acetic acid) • Bôi dung dịch acid acetic 3-5% lên cổ tử cung và quan sát đánh giá sự thay đổi của cổ tử cung • A.acetic được tế bào chưa trưởng thành hấp thu làm cho bào tương chuyển màu đục, bằng mắt thường ta sẽ thấy vùng biểu mô bắt màu trắng, còn gọi là vùng “biểu mô trắng”.

31. Cách thực hiện: 1. Đặt mỏ vịt quan sát cổ tử cung 2. Lau sạch chất nhầy cổ tử cung 3. Bôi toàn bộ cổ tử cung bằng dung dịch a.acetic 3-5% 4. Chờ 1 phút, quan sát cổ tử cung (chú ý vùng chuyển tiếp), để ý có vùng biểu mô trắng? Kết quả: Âm tính: cổ tử cung hồng láng, đồng nhất. Có thể có lộ tuyến, polype, hoặc nang Naboth. Dương tính: Mảng trắng gờ lên, dày hoặc biểu mô trắng, thường gần vùng chuyển tiếp:

32. Nguồn TLTK [3]

33. Xét nghiệm tầm soát HPV: • Bệnh phẩm được lấy từ cổ tử cung bởi 1 que gòn vô trùng, sau đó được trữ lạnh và chuyển đến phòng xét nghiệm sinh học phân tử để ly trích DNA và định type HPV. • Giá trị tiên đoán âm của HPV DNA đạt đến 99%. • Nên làm xét nghiệm HPV ở bệnh nhân có Pap là ASCUS

34. Soi cổ tử cung: • Giúp định vị được tổn thương để sinh thiết • Chỉ định: • Pap bất thường • VIA dương tính • Khám lâm sàng có tổn thương nghhi ngờ • Thời điểm: thực hiện nửa đầu chu kỳ kinh

35. Thuật ngữ soi CTC • Hình ảnh soi CTC bình thường • Biểu mô lát nguyên thủy • Biểu mô trụ • Vùng chuyển tiếp bình thường. • Hình ảnh CTC bất thường: • Vết trắng sau acetic ( Aceto- white) • Bạch sản ( Leucoplakia) • Chấm đáy ( Punctuation) • Lát đá ( Mosaic) • Bất thường mạch máu ( Atypical vessels). • Iod không bắt màu ( Iod negative) • Soi CTC không đạt: không nhìn thấy ranh giới lát trụ

36. Soi CTC hình lát đá Nguồn hình [3]

37. Nguồn hình [3] Soi CTC: chấm đáy

38. Bất thường mạch máu

39. a.Maïch maùu hình keïp b. Maïch maùu hình daáu phaåy c. Maïch maùu phaân nhaùnh hình caønh caây, coù kích thöôùc ñeàu ñaën d. Maïch maùu phaân nhaùnh hình caønh caây vôùi ñöôøng kính giaûm daàn e. Nhaùnh taän cuøng cuûa maïch maùu cuoän troøn laïi, gaëp trong tröôøng hôïp vieâm

40. f.Maïng maïch maùu gaëp trong laùt ñaù. g. Maïch maùu xeáp song song h. Maïch maùu hình xoaén gioáng ñoà khui röôïu i. Maïch maùu xoaén vôùi kích thöôùc khoâng ñeàu j, k: Kích thöôùc maïch maùu thay ñoåi nhieàu, söï phaân nhaùnh loän xoän a,b,f,h,i,j,k: Thöôøng gaëp trong loaïn saûn töû cung hoaëc ung thö coå töû cung

41. Sinh thiết CTC: • Có sang thương. • Sang thương không rõ ràng nhưng Pap’s bất thường Kỹ thuật: • Sinh thiết phải được thực hiện qua soi cổ tử cung. • Mẫu mô phải đủ rộng, bao gồm cả mô lành, mô bệnh và một phần mô đệm. • Nạo kênh tử cung: cần thiết khi soi cổ tử cung không đánh giá hết tổn thương.

42. Khoét chóp cổ tử cung: • Không có sự phù hợp giữa kết quả phết tế bào, soi cổ tử cung và kết quả sinh thiết. • Không quan sát được vùng chuyển tiếp khi soi CTC mà kết quả Pap’s bất thường. • Nạo kênh tử cung bất thường. • Tổn thương lan vào kênh ctc. • Sinh thiết: ung thư vi xâm lấn. • Pap’s: nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến.

43. Xử trí Pap bất thường TLTK [3]

44. ĐIỀU TRỊ CIN • Có hai hướng theo dõi hay phá hủy ngay tổn thương. • Dựa trên phác đồ theo dõi và soi CTC, kết quả sinh thiết CTC, Pap • Đặc điểm bệnh nhân như tuổi, số con • Mức độ CIN • Khả năng tuân thủ lịch trình tái khám. • Bệnh lý kèm theo

45. Phá hủy tổn thương • Điều trị CIN có thể là cắt (khoét chóp) hoặc đốt. • Đốt chỉ giải quyết vấn đề điều trị, trong khi khoét chóp cung cấp thêm thông tin về chẩn đoán cũng như lợi ích của điều trị. • Chỉ định: theo hướng dẫn của American Society for Colposcopy and Cervical Pathology • CIN1 tồn tại ≥ 2 năm • CIN 2,3

46. Các phương pháp • Đốt lạnh, CO2 laser, đốt điện • Khoét chóp bằng dao, vòng điện, laser. • Cắt tử cung

47. ĐỐT • Điều kiện cho đốt: • Soi cổ TC đạt yêu cầu • Sinh thiết xác định sự hiện diện của CIN, tế bào học đơn thuần không đủ chứng cứ • Nạo kênh âm tính • Tế bào học và mô học phải phù hợp nhau (mô học CIN 1 phải phù hợp với tế bào học trước đó là tổn thương grade thấp: ASC-US, ASC-H, LSIL)

48. Khoét chóp • Nghi ngờ tổn thương vi xâm lấn • Soi cổ TC không đạt yêu cầu • Tổn thương lan rộng vào kênh cổ TC • Nạo kênh cổ TC cho thấy CIN hay bất thường tế bào tuyến • Bất đồng giữa tế bào học và soi cổ TC hay sinh thiết • Nghi ngờ ung thư tế bào tuyến tại chỗ • Soi cổ TC không loại trừ được tổn thương xâm lấn • Tái phát sau khi đốt hoặc cắt trước đó

49. Kết luận • CIN là tổn thương tiền ung thư nếu được phát hiện sớm sẽ điều trị khỏi bệnh. • Dự phòng ung thư CTC: • Tiêm ngừa HPV • Khám phụ khoa định kỳ • Tránh các yếu tố nguy cơ

50. Tài liệu tham khảo • Bộ môn sản (2011).Thực hành sản phụ khoa, trang 183-193. trang 196-206. Nhà xuất bản Y học TPHCM. • Alan H. Decherney và c/s (2008).Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology, tenth edi, pp 532-533; international edition. • Jonathan S. Berek (2006). Novak’s Gynecology. pp 1582-1591. Lippincott Williams & Wilkins. • H-M.RUNGE, A. ROSS(2001): Cytology, Colposcopy, diagnosis and management of cervical, vaginal and vulvar pre-invasive lesion, Module 2, first edition, trang 4-7; 22;32-55. • Cervical intraepithelial neoplasia: Management, Christine H Holschneider, MD, UptoDate 2010. • William J. Hoskins (2005) Gynecologic Oncology, 4th Ed, Lippincott Williams & Wilkkins, p655-660