Hiperplasia Prost á tica Benigna

Hiperplasia ProstáticaBenigna Raul Messias Serviço de Urologia Hospital das Clínicas UFG

Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia • HPB microscópica • HPB macroscópica • HPB clínica

Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia

Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia • HPB macroscópica • 60 anos → 20% • 80 anos → 43% • HPB clínica • 40 anos → 13-20% • 60 anos → 28-60% Lytton B, J Urol, 1968 Garraway WM, Lancet, 1991 Norman RW, Br J Urol, 1994

Hiperplasia Prostática Benigna Etiologia Fatores de risco • Forte evidência científica • Idade • Status hormonal • Baixos níveis de evidência • Hipertensão • Obesidade • Fumo • Álcool • Vasectomia

Hiperplasia Prostática Benigna

Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia

Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia α1A

Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia Campbell’s Urology – 9th Edition

Hiperplasia Prostática Benigna

Hiperplasia Prostática Benigna Evolução Clínica Jacobsen SJ, J Urol, 1997

Hiperplasia Prostática Benigna Evolução Clínica Roehrborn CG, Urology, 1999

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico História Clínica • Sintomas irritativos • Disúria • Polaciúria • Urgência miccional • Noctúria • Sintomas obstrutivos • Diminuição do jato urinário • Jato intermitente • Gotejamento pós-miccional • Sensação de esvaziamento vesical incompleto

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Exame Retal da Próstata • Recomendado para todos os pacientes • Diagnóstico diferencial • Estimar volume da próstata • Necessita treinamento adequado • Menor acurácia que US transretal • Subestima volume em próstatas > 30 ml Roehrborn CG, Urology, 1998

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS) • Escore padrão para avaliação dos sintomas • Avalia mudança na gravidade dos sintomas no acompanhamento clínico e após cirurgia • Baixa correlação com pico de fluxo urinário, resíduo pós-miccional, volume da próstata e estudos pressão/fluxo Vesely S, Scand J Urol Nephrol, 2003

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS) • Resultado final • Sintomas leves: 0-7 • Sintomas moderados: 8-19 • Sintomas graves: 20-35 • Divisão pode ser útil para indicar tratamento expectante, medicamentoso ou cirúrgico Roehrborn CG, Eur Urol, 2002

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico PSA • Útil para diagnóstico diferencial e para estimar volume prostático • Crescimento do PSA de 0,30 ng/ml para cada grama de tecido prostático • PSA elevado pode predizer evolução clínica desfavorável e retenção urinária Roehrborn CG, Urology, 2001

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Creatinina Sérica • HPB → Obstrução infravesical → Hidronefrose → IRC • 11% dos pacientes com HPB apresentam IRC • IRC + HPB → maior morbimortalidade cirúrgica Gerber GS, Urology, 1997

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Urinálise • Diagnóstico diferencial de LUTS • Recomendado para todos os pacientes • Baixo nível de evidência (guidelines)

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Imagem do Trato Urinário Superior • US é o exame de escolha • Recomendado para pacientes com: • História ou presença de ITU • História de nefrolitíase • História de cirurgia prévia do trato urinário • Hematúria • Retenção urinária

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Ultrassonografia de Próstata • Indicado para avaliar o volume da próstata • US transretal apresenta maior acurácia • Necessário em casos de: • Indicação de tratamento cirúrgico • Opção de tratamento com finasterida

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Urofluxometria • Obrigatório antes de intervenção cirúrgica • Qmax < 10 ml/s • Maior chance de obstrução infravesical • Maior chance de melhora clínica após cirurgia • LUTS e Qmax normal • Pesquisar diagnósticos diferenciais Madersbacher S, J Urol, 1996

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Resíduo pós miccional • Recomendado para todos os pacientes com LUTS na avaliação inicial • Avaliado por ultrassonografia • Valores altos (200-300ml) podem indicar disfunção vesical e predizer pior resposta terapêutica Denis L, 1998

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Estudo Pressão/Fluxo • Avalia a presença de obstrução infravesical • Aconselhamento pré operatório e diagnóstico diferencial • Indicado antes do tratamento cirúrgico em pacientes: • < 50 ou > 80 anos • Resíduo pós miccional > 300 ml • Qmax > 15 ml/s • Suspeita de bexiga neurogênica • Falha em tratamento cirúrgico prévio

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Uretrocistoscopia • Achados mais comuns: • Aparente obstrução de uretra prostática e colo vesical • Trabeculação vesical • Pseudodivertículos vesicais • Cálculos vesicais • Baixa relação entre a presença de obstrução aparente e o sucesso do tratamento McConnell JD, 1994

Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Uretrocistoscopia • Exame não recomendado para indicar tratamento • Indicado para pacientes com: • Hematúria ou suspeita de câncer de bexiga • Estenose de uretra • RTU prévia Cockett ATK, 1993 McConnell JD, 1994

Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento • Observação vigilante (“Watchful Waiting”) • Tratamento Medicamentoso • Fitoterapia • α bloqueadores • Inibidores da 5α redutase • Tratamento cirúrgico

Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”) • Indicado para pacientes com sintomas leves/moderados sem prejuízo na qualidade de vida • 85% dos pacientes se mantém estáveis após 1 ano e 65% após 5 anos Wasson JH, New Engl J Med, 1995 Netto NR, Urol, 1999

Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”) • Medidas para otimizar o tratamento • Reduzir a ingesta hídrica durante a noite • Evitar álcool e cafeína • Não urinar prontamente na urgência miccional • Troca de medicações que causam sintomas urinários • Tratamento da constipação

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Efeitos terapêuticos • 20-50% de melhora dos sintomas urinários • 20-30% de aumento do fluxo urinário • Eficácia sustentada ao longo dos anos • Pode ser indicado para todos os pacientes independente do volume prostático

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Retenção urinária aguda • Não há consenso sobre a eficácia na prevenção do primeiro episódio de retenção urinária • Em pacientes com retenção urinária aguda, α-bloqueadores aumentam a chance de retirada do cateter uretral (55 vs 29%)

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos α1 Seletivos • Prazosina • Alfuzosina • Indoramina Não-seletivos • Fenoxibenzamina α1 Seletivos de longa ação • Terazosina • Doxazosina • Alfuzosina SR α1 Super-seletivos (α1a) • Tamsulosina

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Terazosina • α-bloqueador mais estudado da literatura • 5 e 10 mg/dia • Efeitos colaterais • Hipotensão postural (maior que placebo) • Tonturas • Astenia • Edema periférico • Efeito antihipertensivo em pacientes com HAS

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Doxazosina • 4 ensaios clínicos multicêntricos, randomizados, controlados e duplo-cego demonstrando a eficácia, segurança e durabilidade. • Meia vida mais longa que terazosina (22 vs 12 horas) • 4 ou 8 mg/dia

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Tamsulosina • α1a > α1b • 0,4 e 0,8 mg • Efeitos colaterais • Astenia • Tonturas • Rinite • Ejaculação retrógrada

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Comparação entre os bloqueadores α-adrenérgicos • Não há diferença entre eficácia entre os seletivos e superseletivos • Diferenças com relação aos efeitos colaterais apresentam baixo nível de evidência Djavan B, Eur Urol, 1998

Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase • Principais efeitos: • Diminuição do volume da próstata (20-30%) • Redução do I-PSS (15%) • Melhora do fluxo urinário (1,3 – 1,6 ml/s) • Diminuição das taxas de retenção urinária e necessidade de intervenção cirúrgica • Melhora da hematúria associada ao HPB • Efeito máximo após 6 meses de tratamento • Efeito prolongado comprovado (>10 anos) Vaughan D, Urology, 2002

Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase • Benefício restrito à volumes prostáticos > 40 ml e PSA > 1,4 ng/ml • Queda do PSA em 50% após 1 ano • Não há prejuízo na detecção do câncer de próstata • Efeitos colaterais • Diminuição da libido (6,1%) • Impotência sexual (8,1%) • Diminuição do volume ejaculado (3,7%) Wessells H, Urology, 2003

Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase • Finasterida • Ação na 5α redutase tipo 2 • Inibição de 70% da DHT sérica e 90% na próstata • Dutasterida • Ação na 5α redutase tipo 1 e 2 • Inibição de 90% da DHT sérica • Efeitos terapêuticos e colaterais similares Roehrborn CG, Urology, 2002

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase • Veterans Affairs Study • Finasterida + Terazosina • PREDICT • Finasterida + Doxazosina Lepor H, N Engl J Med, 1996 Kirby RS, Urology, 2003

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Lepor H, N Engl J Med, 1996

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase • MTOPS Trial • Finasterida + Doxazosina • Follow-up de 4,5 anos • Benefício com terapia combinada Mc Connell JD, J Urol, 2002

Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Baldwin et al, 2001; SMART Study, 2003: • Em pacientes com terapia combinada e próstatas de volume aumentado, a retirada do bloqueador α-adrenérgico após 9 a 12 meses de tratamento não acarreta deteriorização dos sintomas Baldwin KC, Urology, 2001 Barkin J, Eur Urol, 2003

Hiperplasia Prostática Benigna Fitoterápicos • PygeumAfricanum • SerenoaRepens • Mecanismo de ação desconhecido • Meta-análises demonstrando efeitos terapêuticos similares aos bloqueadores α-adrenérgicos e inibidores da 5αredutase • Necessários ensaios clínicos randomizados e controlados para confirmar eficácia Debruyne F, Eur Urol, 2002

Hiperplasia Prost á tica Benigna