Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları

1. Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları Dr. İhsan Uslan İç Hastalıkları AD 2005

2. Kolelitiazis • Safra taşlarının iki tipi vardır • Kolesterol taşları • Pigment taşları • Batı toplumlarında taşların %75’i kolesterol taşlarıdır • Kolesterol taşlarının oluşumunda gerekli olan faktörler • Kesedeki safranın kolesterol ile aşırı doyması • Çekirdek oluşumu • SK hipomotilitesi

4. Pigment taşları iki gruptur • Siyah pigment taşları • kalsiyumun bilirubin yada glikoproteinler ile yaptığı komplekslerdir • en sık siroz ve kronik hemolitik durumlarda görülür • Kahverengi pigment taşları • Genellikle enfeksiyon ile ilişkilidir • Beta glukorinidaz bilirübini dekonjüge eder ve değişen oranlarda protein ve kolesterolde içeren kalsiyum tuzları oluşur

5. Klinik Tablo • %75 asemptomatik • %20 aralıklı ağrı/biliyer kolik • %10 akut kolesistit • %5 tıkanma sarılığı yede pankreatit • <%0.1 fistül veya SK kanseri

6. Biliyer Kolik ve Kronik Kolesistit • Aralıklı olarak sistik kanalın tıkanması biliyer koliğe neden olur, inflamasyon yoktur • Ağrı sürekli bir ağrıdır ve 1-6 saat sürer • 6 saatten daha uzun süren ağrılar kolesistit ile ilişkilidir • Viseral ağrıdır, epigastrik, sağ hipokondrium veya retrosternal olabilir • Tekrarlayan biliyer kolik ağrıları kronik kolesistit olarak tanımlanır

7. Akut Kolesistit • Safra taşının sistik kanal yada infindibulumu tıkaması sonucu gelişir • Uzamış tıkanmalarda kesede safra stazı, kese mukozasında hasar olur, intraselüler enzimler ve inflamatuar mediatörlerin salınır • Başlangıçta olay “kimyasal” bir süreçtir daha sonra enterik bakteriler de safrada ürerler

8. Biliyer ağrı giderek artar • İskemi ve inflamasyon parietal ağrıya neden olur ve ağrı sağ üst kadranda lokalize olur • Sırt yada skapula altına yansır, bu bölgelerde hiperestezi olur • Ateş 39 dereceyi aşmaz, bulantı ve kusma olur • Olguların %20’sinde sarılık olabilir. Bilirübin düzeyleri 4 mg/dl’nin altındadır

9. FM’de sağ kot altı hassasiyet vardır • 1/3 hastada SK palpe edilebilir • Sağ kot altının palpasyonu sırasında hastanın derin inspirum yapması ağrıya neden olur (Murphy bulgusu) • Tetkiklerinde lökositoz vardır

10. Koledokolitiazis, Kolanjit, Biliyer Pankreatit • Safra taşı koledoğa geçebilir ve ağrı, tıkanma sarılığı, kolanjit veya pankreatite neden olur • Ağrı kolik ağrıdır, epigastriumda olur ve sırta yayılır • Sarılığın düzeyi tıkanmanın boyutu ile ilişkilidir • Bilirübin ve ALP artmıştır

11. Safra taşlarının en hızlı öldüren komplikasyonu kolanjittir • Ağrı, sarılık ve titreme ile yükselen ateş vardır (Charcot triadı) • Charcot triadı + refrakter sepsis + hipotansiyon (Reynold pentadı)

12. Safra taşı ampulla Vateri’de geçici veya kalıcı tıkanmaya neden olursa pankreatit gelişir • Hastaların çoğunda birkaç gün içinde olay kendini sınırlar • Sırta yayılan karın ağrısı ve amilaz yüksekliği vardır

13. Diğer • Amfizematöz kolesistit: akut kolesistit üzerine gaz oluşturan bakterilerin eklenmesi sonucu gelişir (C. Perfringes, C. Welchii) • Safra kesesi duvarında direkt grafilerde gaz gölgeleri görülür • Diyabetik ve yaşlı hastalarda gelişir, acil kolesistektomi gerekir • Kolesistoenterik fistül: taş kese duvarını aşındırır ve komşu organa açılır (duodenum, mide veya hepatik fleksura

14. Ayrıcı tanı • Biliyer kolik ve kronik kolesistit GÖRH, peptik ülser hastalığı, pankreatit, renal kolik, kolon kanseri ve anjina pektorise ait semptomları taklit edebilir • Safra taşı olan hastalarda dispeptik yakınmalar sıktır • Akut kolesistit ayırıcı tanısında akut apandisit, akut pankreatit, sağ pyelonefrit, pnömoni, akut hepatit ve KC apseleri yer alır

15. Koledok taşlarına bağlı ağrı biliyer kolik ve akut kolesistitten ayırt edilmelidir • Courvoisier bulgusu tıkanma sarılığı olan hastalarda ağrısız palpabl SK’dir (pankreas başı tm)

16. Tanı • Ultrasonografi • Ultrason 2 mm çapına kadar safra taşlarını tespit edebilir • Sonografik Murphy bulgusunun akut kolesistite tanısal değeri yüksektir • Akut kolesistiti düşündüren US bulguları perikolesistik mayi ve kese duvarında kalınlaşmadır • Koledok taşları olguların yarısında US ile tespit edilebilir

17. Sintigrafi • Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test sintigrafidir • Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder • ERCP • Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir • Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar

20. Sintigrafi • Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test sintigrafidir • Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder • ERCP • Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir • Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar • Spiral BT ve MRCP koledok taşlarını gösteren non invazif yöntemlerdir

21. Tedavi • Aseptomatik kolelitiazis • izlenir • Biliyer kolik ve kronik kolesistit • Tekrarlayan biliyer kolik atakları varsa laparoskopik kolesistektomi yapılır • Akut kolesistit • Antibioterapi başlanır ve elektif kolesistektomi yapılır (4-5 hf sonra) • Medikal tedaviye yanıt vermeyenler ile komplike olan olgularda erken (24-762 saat) kolesistektomi yapılır

22. Tedavi • Koledok taşlarında ERCP sırasında sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu yapılır, daha sonra hastalar kolesistektomiye verilir • Kolanjit olgularında sepsise yönelik tedavi başlanır ve ERCP ile drenaj ve dekompresyon sağlanır