Point relatif à l’organisation territoriale des UGECAM CARM du 27 mars 2012

1. Point relatif à l’organisation territoriale des UGECAM CARM du 27 mars 2012

2. Sommaire • L’organisation des Unions • Les enjeux rencontrés • Les pistes de réflexion

3. 1. L’organisation des Unions

4. Les missions: assurer la gestion de 235 établissements • Les Unions pour la Gestion des Etablissements des Caisses d’Assurance Maladie, mises en place en 1998-99, assurent la gestion d’un ensemble de 235 établissements: • 90 établissements dans le secteur sanitaire • 145 établissements dans le secteur médico social • Ces établissements sont situé sur 140 sites. 50 sites permettent de disposer d’une filière de prise en charge intégrée. • Ils sont présents sur l’ensemble du territoire métropolitain. • L’offre de prise en charge des UGECAM représente (2011) un total de 15166 lits et place, dont : • 8433 dans le secteur sanitaire (essentiellement en SSR) • 6683 dans le secteur médico-social. • Ces établissements font partie des établissements privés à but non lucratif (PNL).

5. Une offre efficiente offrant une prise en charge globale • La communauté professionnelle et médicale des UGECAM représente 13 899 professionnels (ETP) autour de 100 métiers différents et complémentaires partageant les mêmes valeurs autour de la prise en charge du patient. • Les établissements des UGECAM apportent une réponse globale à la diversité des problématiques liées à la prise en charge de personnes en situation de handicap, de perte d’autonomie ou de rééducation, avec 7 familles principales d’activités complémentaires : • La médecine physique et de réadaptation (MPR) • Les soins de suite • Les consultations ambulatoires • La gériatrie • La psychiatrie • La réinsertion sociale et professionnelle • L’hospitalisation à domicile spécialisée. • Les établissements des UGECAM constituent une offre de prise en charge efficiente (pour le secteur sanitaire: coûts comparables à ceux du PNL), spécifique du fait de sa présence particulière sur certains segments de prise en charge à haute technicité.

6. Une présence sur des secteurs spécifiques de prise en charge • Au plan national, les établissements des Unions représentent : •  10% de l’offre de rééducation fonctionnelle (MPR) •  7% de l’offre de soins de suites • 17% de l’offre de réadaptation professionnelle. • Les établissements des Unions sont plus spécifiquement positionnés sur des prises en charge sanitaires à forte technicité, et notamment les pathologies neurologiques (blessés médullaires adultes et enfants), la prise en charge de l’appareillage des amputés, la filière pédiatrique, la filière nutrition et la prise en charge des grands brûlés. • Les UGECAM sont le seul opérateur du secteur médico-social à offrir l’ensemble des compétences et métiers de ce secteur : ESAT, MAS, IME et IM PRO, ITEP, CRP, UEROS, Préorientation.

7. L’organisation territoriale des UGECAM Lors de la mise en place des UGECAM, 13 Unions ont été créées. Cette organisation répondait à une triple préoccupation: 1/ Un périmètre fondé à partir de celui des caisses régionales d‘assurance maladie, qui assuraient auparavant la gestion de 74% des établissements; cela offrait également une relative cohérence avec l’organisation des régions sanitaires (agences régionales d’hospitalisation) => Critère géographique 2/ Un nombre suffisant d’établissements par Union afin de disposer des moyens nécessaires à leur gestion => Critère économique (masse budgétaire gérée) 3/ Les effectifs concernés => Critère administratif

8. La carte des UGECAM UGECAM NPDC 19 Etablissements CA 2011 = 68,295 M€ 936 ETP UGECAM NORMANDIE 9 Etablissements CA 2011 = 49,322 M€ 700 ETP UGECAM NORD EST 27 Etablissements CA 2011 = 129,215 M€ 1 652 ETP UGECAM IDF 24 Etablissements CA 2011 = 111,672 M€ 1 315 ETP UGECAM ALSACE 17 Etablissements CA 2011= 145,533 M€ 1 890 ETP UGECAM CENTRE 9 Etablissements CA 2011 = 48,087 M€ 707 ETP UGECAM BFC 14 Etablissements CA 2011 = 31,663 M€ 463 ETP UGECAM BRPL 18 Etablissements CA 2011 = 92,392 M€ 1 242 ETP UGECAM RHÔNE ALPES 17 Etablissements CA 2011 = 64,572 M€ 905 ETP UGECAM ALPC 10 Etablissements CA 2011 = 28,467 M€ 415 ETP UGECAM PACAC 25 Etablissements CA 2011 = 110,559 M€ 1 535 ETP UGECAM AQUITAINE 21 Etablissements CA 2011 = 89,974 M€ 1 175 ETP UGECAM LRMP 25 Etablissements CA 2011 = 72,817 M€ 964 ETP

9. Les UGECAM en chiffres : évolution 2000-2011

10. 2. Les enjeux rencontrés

11. Un environnement en mutation • Les sièges des UGECAM pilotent et accompagnent les établissements UGECAM dans leur circonscription dans un contexte marqué par: • L’évolution des besoins de soins (besoins de prise en charge sur des filières à haut niveau de technicité, alourdissement du poids des prises en charge, dans le contexte du raccourcissement des durées de séjour en MCO) et des métiers • Le développement de partenariats et l’insertion des prises en charge dans des filières • Le contexte de maîtrise des dépenses publiques, qui implique le maintien et la poursuite de l’efficience des établissements • Les perspectives relatives à un changement de mode de financement (perspectives de passage de la dotation globale à la T2A SSR) • Les évolutions réglementaires du secteur • Ce contexte implique, pour les sièges des UGECAM: • d’accompagner les établissements sur ces évolutions des prises en charge, marquées par des procédures très encadrées et en maintenant et renforçant leur qualité • de les soutenir dans des situations parfois fragiles • d’assurer la cohérence de l’offre des Unions, au sein de leurs territoires.

12. Les missions des sièges: des compétences nombreuses et spécifiques • Les missions des sièges font appel à des compétences à la fois nombreuses et spécifiques: • Des secteurs d’activité distincts (secteur sanitaire et pluralité des domaines du secteur médico-social), chacun régi par un environnement métier, technique, réglementaire qui lui est propre • Des compétences métier nombreuses et de plus en plus complexes (financières, RH, sanitaires et médico-sociales, immobilières…) • Le portage de projets importants (notamment sur le plan des investissements) • Des enjeux financiers importants (les UGECAM représentent un CA d’1Md€). • L’organisation actuelle conduit à identifier, au sein des sièges des différentes Unions, des situations hétérogènes: nombre et nature des établissements de la circonscription, volume d’activité… Ces différences de situation se traduisent par des sièges dotés d’équipes plus ou moins importantes, et par conséquence plus ou moins polyvalentes ou spécialisées.

13. Les unions présentent une grande diversité par le nombre et l’importance des établissements gérés, mais aussi par la nature de leurs activités. Les activités des sièges sont structurées selon une organisation plus ou moins centralisée ou décentralisée en établissement. Les effectifs des sièges (1) L’organisation des sièges (1) L’UGECAM Alsace a mutualisé au niveau du siège les fonctions Pharmacie et système d’information

14. Il existe des sources de fragilité dans certaines régions. • Certaines unions assurent la gestion d’un nombre d’établissements limité et offrent des prises en charge très variées (SSR, EHPAD, ITEP…). 6 d’entre elles gèrent un établissement qui est, au sein du ressort de l’union, unique dans son secteur de prise en charge. • Trois types de situations peuvent être distinguées, en termes de volume d’activité : • Certaines Unions ont, dans leur ressort, un nombre d’établissements relativement important (4 Unions représentant la moitié du chiffre d’affaires des UGECAM: Alsace, Nord-Est, PACAC, Ile-de-France). • Des UGECAM de taille moins importante mais assurant déjà un volume d’activité soutenu ( 7 Unions :Aquitaine, Bretagne Pays de la Loire, Centre Nord Pas de Calais Picardie, Languedoc Roussillon Midi Pyrénées, Rhône Alpes Normandie ) • Deux Unions présentant une situation structurellement plus fragile de par un nombre d’établissements et un volume d’activité plus faible et de par certains facteurs plus spécifiques ( Bourgogne Franche Comté, avec la nécessité d’un accompagnement soutenu pour certains établissements; Auvergne Limousin Poitou Charentes, avec des établissements très éloignés les uns des autres). • Certains de ces éléments avaient été identifiés par le rapport Aubin*. • Par ailleurs, la question de la soutenabilité des frais de siège semble plus délicate dans le contexte d’unions recouvrant un volume d’activité limité. * Oct. 2000; mission exploratoire puis accompagnement de la mise en place de structures de gestion pour les établissements des caisses Certaines sources de fragilité

15. Le transfert de la gestion des établissements du régime minier Le décret du 30 août 2011 relatif à la gouvernance du régime minier prévoit le transfert au régime général, au 31 décembre 2013, de la gestion des établissements du régime minier (établissements des CARMI). Cette évolution sera préparée sous le pilotage des deux caisses nationales, en lien avec les structures régionales du régime minier et les UGECAM. La reprise de la gestion des établissements du régime minier représentera un élément de contexte important auquel auront à faire face les UGECAM au cours des années à venir. Cette évolution aura un impact plus important sur certaines régions: => fortement pour 2 unions : Nord Pas De Calais Picardie et Nord Est => moins fortement pour 4 unions: Languedoc Roussillon Midi Pyrénées, Rhône Alpes, Bourgogne Franche Comté, Alsace

16. Les établissements du régime minier L’offre de soins se compose de 33 établissements, dont la capacité se répartit comme suit : SSR MCO USLD HAD EHPAD 632 209 100 23 396 => 1360 lits au total L’offre de soins du régime minier comporte également 1 449 places de SSIAD. Le personnel de ces établissements représente 1243 ETP (hors SSIAD et fonctions supports des CARMI) L’activité de ces établissements représente un chiffre d’affaires de l’ordre de 100 M€

17. Les établissements du régime minier UGECAM NPDC 8 établissements Localisation des établissements miniers UGECAM NORD EST 9 établissements UGECAM ALSACE 1 établissement UGECAM BFC 5 établissements UGECAM RHONE ALPES 1 établissement UGECAM LRMP 9 établissements

18. Dans ce contexte Ces différents éléments de contexte conduisent à une réflexion sur l’organisation territoriale des Unions, présente dans la convention d’objectifs et de gestion de la branche. L’enjeu est plus particulièrement de permettre aux Unions de disposer des compétences nécessaires dans l’exercice de leurs missions, pour des établissements offrant une haute qualité de prise en charge, efficients et bien intégrés dans le paysage local de l’offre de soins. Cette réflexion s’inscrit dans le cadre de la proximité des territoires couverts par les ARS, et du renforcement de l’expertise déjà développée par les sièges des unions dans la gestion de nos établissements.

19. 3. Les pistes de réflexion

20. Les pistes de réflexion Quels éléments intégrer dans la réflexion ? L’organisation territoriale des UGECAM est un élément important pour la cohérence de l’organisation, et sa capacité à renforcer la qualité et l’efficience de l’offre des UGECAM. Elle s’insère dans un environnement qui doit tenir compte : • de l’environnement institutionnel des établissements (ARS) • de la capacité des sièges à soutenir l’offre de soins UGECAM sur ses différents champs d’activité (sanitaire, médico social) et en intégrant les différents domaines d’expertise nécessaires. • de l’impact de l’intégration des établissements du régime minier, qui conduit à ne pas proposer d’évolution pour les circonscriptions les plus fortement impactées (Nord Pas de Calais Picardie et Nord Est).

21. Les pistes de réflexion Dans ce contexte, certains éléments pourraient être recherchés : • Un volume d’activité dans la circonscription suffisant, permettant à chaque Union de renforcer l’efficience globale de la gestion, compte tenu du niveau d’expertise élevé nécessaire à l’exercice des missions des Unions (un tel volume d’activité peut correspondre à un CA de 50M€) • Une offre de soins UGECAM permettant à chaque Union de disposer d’établissements de haut niveau (un « navire amiral), qui constituent un élément important pour le maintien et le développement des compétences métiers du siège et des établissements (réseau) • Une mixité de l’offre entre les secteurs sanitaire et médico-social, permettant une intégration des parcours de soins entre les établissements dépendant d’une même UGECAM • Une bonne intégration dans le contexte administratif afin de favoriser une bonne adaptation à l’environnement institutionnel (circonscriptions géographiques des ARS).  Une prise en compte des contraintes géographiques, avec un objectif de distance maximum entre les établissements et le siège (un temps de transport de 3 heures représentant un maximum)

22. Les pistes de réflexion • L’organisation territoriale des Unions pourrait évoluer selon plusieurs modalités: • Le rapprochement de circonscriptions actuelles • La redistribution du périmètre de certaines Unions entre d’autres circonscriptions des UGECAM • Des options mixtes entre ces deux types d’évolutions. Les pistes de réflexion peuvent intégrer plusieurs scénarii. Trois pistes de réflexion ont ainsi été identifiées. Ces pistes de réflexion ne portent pas sur l’évolution du maillage des établissements mais sur l’organisation des circonscriptions des Unions.

23. Les pistes de réflexion • Les éléments présentés constituent une première étape de réflexion avec la commission. • Dans un deuxième temps, en fonction des analyses qui auront émergé au cours de cette première étape, les avis et suggestions des conseils devront être recueillis. • Quelles que soient les évolutions, la situation des personnels devra être pleinement prise en compte, en intégrant: • L’absence de mobilité géographique non souhaitée • Le maintien des garanties dont bénéficie le salarié • Un accompagnement adapté et personnalisé face aux évolutions des métiers.

24. Les pistes de réflexion : scénario 1 Une première option conduisant à la constitution de pôles plus importants en Centre-Ouest et en Bourgogne Franche-Comté, ainsi qu’à un rattachement plus cohérent géographiquement pour les établissements de Poitou-Charentes-Auvergne-Limousin: • Un rapprochement entre Normandie et Centre: ce rapprochement permettrait la constitution d’un pôle SSR comportant 6 établissements , dont un établissement spécialisé), ainsi qu’un pôle spécialisé dans la prise en charge du handicap de l’enfant (10 établissements IME ITEP SESSAD) • Un rapprochement entre Bourgogne Franche-Comté et Alsace: l’Alsace se caractérise par une offre de prise en charge tournée vers le sanitaire tandis que la Bourgogne France Comté comporte un pôle important en matière médico-sociale. • Une redistribution conduisant au rapprochement de: • Poitou-Charentes avec Bretagne- Pays-de-Loire: ce rapprochement permettrait notamment de mettre en place un pôle important sur la réadaptation professionnelle (6 établissements), tout en évitant la gestion par l’une des deux circonscription d’un établissement unique dans sa catégorie (1 seul SSR dans l’une des deux régions) • Limousin avec l’Aquitaine: cette évolution permettrait d’insérer dans un cadre ayant déjà d’autres établissements de ce secteur (5 SSR et 2 EHPAD) le SSR et l’EHPAD de la région Limousin. • l’Auvergne avec Rhône-Alpes: la gestion du SSR et de la MECS de la région Auvergne s’insèreraient dans un ressort disposant également d’une compétence sur ce type de structures, dans le cadre d’une meilleure mutualisation des savoirs-faire.

25. Les pistes de réflexion : scénario 1

26. Les pistes de réflexion : scénario 1 -Création d’une région Alsace Bourgogne Franche Comté -Rééquilibrage des capacités pour 3 nouvelles régions (Normandie Centre, Poitou Charentes BRPL, Limousin Aquitaine)

27. Les pistes de réflexion : scénario 1 Les établissements

28. Les pistes de réflexion : scénario 1 Les établissements

29. Les pistes de réflexion : scénario 1 Les établissements

30. Les pistes de réflexion : scénario 1 L’incidence du transfert d’activité du régime minier dans le cadre de ce scénario

31. Les pistes de réflexion : scénario 2 Une deuxième option conduisant à la constitution de pôles plus importants dans le Grand Ouest, en Bourgogne Franche-Comté et en Centre-Ile-de-France, ainsi qu’à un rattachement plus cohérent géographiquement pour les établissements de Poitou-Charentes-Auvergne-Limousin: • Un rapprochement entre Normandie et Bretagne-Pays-de-la-Loire, permettant: • la constitution d’un pôle important de prise en charge SSR au sein de la circonscription (avec 13 établissements, dont 2 navires Amiraux: Les Herbiers et Chantepie). • Une compétence renforcée sur la prise en charge gériatrique, offrant toute la gamme de prise en charge SSR, USLD, EHPAD). • Une mutualisation des savoirs faire en matière de prise en charge des handicaps chez l’enfant (permettant de constituer un ensemble de 8 établissements) • Un rapprochement entre Centre et Ile-de-France permettant: • A la prise en charge du SSR en région Centre de s’appuyer sur l’expertise de la région Ile de France • De disposer d’un pôle de compétence sur le secteur de la prise en charge des troubles du comportement chez les enfants (5 ITEP et 3 SESSAD) • Un rapprochement entre Bourgogne Franche-Comté et Alsace • Une redistribution conduisant au rapprochement : • de Poitou-Charentes et de Limousin avec l’Aquitaine, qui constituerait une région présente sur l’ensemble des prises en charge: SSR, réinsertion professionnelle et milieu protégé (handicaps enfants et adultes, personnes âgées) • de l’Auvergne avec Rhône-Alpes

32. Les pistes de réflexion : scénario 2

33. Les pistes de réflexion : scénario 2 -Création de 2 régions Normandie Bretagne Pays de la Loire et Centre Ile de France (30% des capacités totales des UGECAM) -3 régions concentrent 45% de l’activité du Groupe (Normandie BRPL, Centre IDF, BFC Alsace)

34. Les pistes de réflexion : scénario 2 Les établissements

35. Les pistes de réflexion : scénario 2 Les établissements

36. Les pistes de réflexion : scénario 2 Les établissements

37. Les pistes de réflexion : scénario 2 Incidence du transfert d’activité du régime minier

38. Les pistes de réflexion : scénario 3 Une troisième option conduisant à la constitution de pôles plus importants dans le Grand Ouest, en Centre-Ile-de-France, ainsi qu’à une redistribution différente pour les établissements de Poitou-Charentes-Auvergne-Limousin et Bourgogne Franche-Comté : • Un rapprochement entre Normandie et Bretagne-Pays-de-la-Loire • Un rapprochement entre Centre et Ile-de-France • Un rapprochement entre Franche-Comté et Alsace • Une redistribution conduisant au rapprochement : • de la Bourgogne et de l’Auvergne avec Rhône-Alpes: ce scénario renforcerait la compétence de la région en matière de soins de suite et réadaptation, région qui possédait déjà en aval de cette activité les établissements médico sociaux de prise en charge du handicap chez les enfants et les adultes • de Poitou-Charentes et Limousin avec l’Aquitaine

39. Les pistes de réflexion : scénario 3

40. Les pistes de réflexion : scénario 3 -Création de régions Normandie Bretagne Pays de la Loire et Centre Ile de France (30% des capacités gérées à elles 2) -3 régions concentrent plus de 40% de l’activité du Groupe (Normandie BRPL, Centre IDF, Franche Comté Alsace) -Bourgogne Auvergne Rhône Alpes est renforcée

41. Les pistes de réflexion : scénario 3 Les établissements

42. Les pistes de réflexion : scénario 3 Les établissements

43. Les pistes de réflexion : scénario 3 Les établissements

44. Les pistes de réflexion : scénario 3 Incidence du transfert d’activité du régime minier

45. Merci de votre attention