Les anxiolytiques

1. Les anxiolytiques I.F.S.I 1° Année Le Mercredi 12 Avril 2006 Paule Tissot Pharmacien

2. Les anxiolytiques • Quelles sont les indications ? • Quels médicaments ? • Quand faut-il préférer ou associer les antidépresseurs ? • Les anxiolytiques ont-ils leur place chez l’enfant ? • Peut-on les utiliser chez la femme enceinte ? • les anxiolytiques affectent-ils la mémoire?

3. Les anxiolytiques • B .Z .D : peut-on éviter la dépendance?, comment sevrer ? Les ciseaux à ongles ! • Quel antidote ? • Qu’en est-il des toxicomanes et des B .Z .D? • Les Français champions du monde des psychotropes et anxiolytiques ? • « du bon usage des somnifères et tranquillisants » ou « les anxyolytiques c’est pas automatique »

4. Les anxiolytiques • 1 – quelles sont les indications ? • Dans le domaine strict de l’anxiété : • Ce sont les épisodes aigus d’anxiété • Et les attaques de panique , • Avec ou sans agoraphobie : groupe de phobies concernant la crainte de quitter son domicile , la peur des magasins , des foules et des endroits publics ou la peur de voyager seul , en train , en autobus ou en avion .

5. Les anxiolytiques • l’anxiété de performance ( le trac ) liée à certaines situations précises de stress , • L’anxiété qui accompagne le sevrage alcoolique , n’est pas sans poser de problème • L’anxiété « psychotique » ( crise d’angoisse chez un schizophrène , • « les troubles de l’adaptation anxiolytiques avec humeur anxieuse » = ce sont les troubles émotionnels post-traumatiques après un décès , une agression , un accident ou une catastrophe

6. Les anxiolytiques • le problème majeur : est celui de l’anxiété chronique généralisée ( T.A.G ) car celui - ci conduit à la prescription prolongée d’anxiolytiques • avec des risques de dépendance qui augmentent quand on utilise les benzodiazépines en traitement long ou plus ( 3 mois ) • nouvelles A.M.M : déroxat *et effexor * ( 2 antidepresseurs ) ont reçu récemment une A.M.M dans la T.A.G

7. Les anxiolytiques • 2 - quels médicaments ? • depuis les années 7O , les benzodiazépines tiennent le haut du pavé en matière de traitement de l’anxiété • on connaît la consommation qu’en font les Français : champion d’Europe , champion de Monde des psychotropes

8. Les anxiolytiques • quels médicaments ? • le risque de dépendance auquel elles exposent souligne l’importance des alternatives à l’utilisation des substances ; • certaines de ces substances sont anciennes comme : • les phénotiazines ; • les anti-histaminiques ; • les béta bloquants ; • les carbamates ;

9. Les anxiolytiques : les B.Z.D

10. Autres substances anxiolytiques

11. Les anxiolytiques • les B.Z.D : • constituent une famille de médicaments relativement homogène du point de vue de leur structure chimique • la majorité d’entre elles a pour structure de base la 1.4- benzodiazépine , dont le chef de file est le chlordiazépoxide ( librax* )

12. Les anxiolytiques • données pharmacologiques des B.Z.D : • ces molécules agissent principalement sur le système nerveux central , en potentialisant l’effet d’un neurotransmetteur ( GABA ) , par liaison sur l’un de ses récepteurs , le récepteur GABAergique de type A

13. Les anxiolytiques • les BZD ont des effets : • anxiolytiques • hypnotiques • myorelaxants • anticonvulsivants • et amnésiants

14. Les anxiolytiques • ces propriétés : • communes à toutes les B.Z.D , • s’expriment à des degrés variables selon le type de molécule , • ces composés sont prescrits principalement pour leur activité hypnotique et anxiolytique • les propriétés myorelaxantes n’apparaissent qu’à doses importantes sauf pour le tétrazépam ( myolastan * )

15. Les anxiolytiques • le diazépam ( valium *) • et le clonazépam ( rivotril *) • Sont aussi utilisés comme anticonvulsivants , • les InterActionsmédicamenteuses : • avec les médicaments inhibiteurs du cytochrome P-450 • cimétidine +ISRS

16. Les anxiolytiques • ou les inducteurs des isoenzymes du cytochrome P-450 : • phénobarbital • phénytoine • rifampicine • la prise concomitante d’alcool augmente la résorption du diazépam ( par exemple )

17. Les anxiolytiques • Comment traite-t-on une crise anxieuse ? • les produits à ½ vie intermédiaire ( 10 à 24 h ) sont préférés . • certains sont d’un usage particulièrement interessant en sublingual ( prazépam : lysanxia *et bromazépam : lexomil * )

18. Les anxiolytiques • l’efficacité de ces produits est plus importante per- os qu’en I.M. • toutefois cette dernière voie est indiquée si le malade est : • agité • au bord du passage à l’acte • réticent à la prise du médicament • lors des crises majeures

19. Les anxiolytiques • l’utilisation du clorazépate ( Tranxène * ) en perfusion Intra Veineuse Lente peut être justifiée comme traitement d’attente chez un patient dont l’état nécessite une hospitalisation . • d’une façon générale , la dose habituellement efficace se situe autour de 10 à 15 mg de Valium * ou équivalent .

20. Équivalences posologiques

21. Les anxiolytiques • Quelle est la stratégie thérapeutique du trouble panique ? • prescription transitoire , en début de traitement , des B.Z.D visant à agir sur les crise aigues , • prescription prolongée d’un antidépresseur tricyclique (clomipramine ) , inhibiteur de la recapture de la sérotonine , poursuivi pendant au moins 6 mois ,

22. les anxiolytiques • la réémergence des attaques de panique à l’arrêt progressif du traitement fait reconsidérer une nouvelle prescription de 6 mois , • un traitement psychothérapique doit toujours être associé , tout spécialement par les thérapies cognitivo - comportementales ;

23. Les anxiolytiques • quand faut-il préférer ou associer les antidépresseurs ? • dans les troubles anxio dépressifs , aucune donnée n’affirme la supériorité d’un traitement associant anxiolytiques et antidépreeseurs sur une monothérapie antidépréssive ( qui reste le traitement spécifique du trouble panique ) • au bout de 10 jours de traitement tous les antidépresseurs se révèlent anxiolytiques , • on peut associer 1 molécule sédative en début du traitement , puis l’arrêter au bout de 8 -10 jrs .

24. Les anxiolytiques • les anxiolytiques ont ils leur place chez l’enfant ? • ce sont les substances les plus prescrites chez l’enfant ( souvent abusivement ) • il ne peut s’agir que de prescription très ponctuelle dans certains syndromes : • phobie scolaire • angoisse de séparation • ou dans les crises de colère • et les conduites agressives

25. Les anxiolytiques • peut-on les utiliser chez la femme enceinte ? • le risque tératogène n’a pas été établi • la recommandation est de ne pas administrer d’anxiolytique dans les 3 mois de la grossesse • s’il s’agit d’une femme ayant déjà une anxiété sévère traitée , il faut en début de traitement évaluer le rapport bénéfice / risque ,

26. Les anxiolytiques • les anxiolytiques affectent-ils la mémoire ? • pour les B.Z.D • en prise ponctuelle , les effets consistent en une amnésie antérograde ( nouveaux souvenirs ) , particulièrement marquée avec les produits à 1/2 vie courte ;

27. Les anxiolytiques • en prise répétée , les troubles portent sur les performances de rappel en mémoire différée , alors que la mémoire à court terme est conservée • ces troubles mnésiques sont majorés chez le sujet âgé et peuvent conduire à des états confusionnels ,

28. Les anxiolytiques • concernant les autres produits • absence de troubles mnésiques ( avec les phénotiazines et les antidépresseurs ) • peu d’altérations de la mémoire ont été rapportées avec la buspirone

29. Les anxiolytiques • B.Z.D : peut-on éviterla dépendance ? • le risque de dépendance constitue l’inconvénient majeur de l’utilisation des B.Z.D lorsque cette utilisation tend à se prolonger

30. Les anxiolytiques • précautions : • tenter d’évaluer les risques de dépendance qui tiennent • à une personnalité pathologique • à l’alcoolisme • à l’appétence toxicomaniaque • on doit penser à la durée limitée de la prescription ( les risques > au bout de 6 mois )

31. Les anxiolytiques • on doit penser à l’utilisation d’une posologie moyenne d’un produit à 1/2 vie longue ( la dépendance s’installe plus rapidement avec les produits à 1/2 vie courte )

32. Les anxiolytiques • comment sevrer ? • on doit toujours insister sur le côté temporaire de la prescription , • en cas de prescription prolongée , rendue nécessaire par le traitement de la T.A.G / • il faut tenter de diminuer la posologie au bout de 3 mois

33. Les anxiolytiques • il faut réévaluer la symptomatologie • schéma de réduction éventuel : • réduction de la posologie de 25 % par semaine • avec arrêt complet au bout de 1 mois • ou substitution transitoire

34. Les anxiolytiques • ce schéma est trop rapide pour des patients qui présentent des signes de dépendance • et il faut aller plus progressivement en diminuant de 1/2 ou de 1:4 de comprimé tous les 8 à 15 jours jusqu’à l’arrêt complet .

35. Les anxiolytiques • d’où l’utilité d’un instrument clé du sevrage : les ciseaux à ongles • il permettent de faire des 1/4 de comprimés , voire des miettes de 1/4 de comprimés • En l’absence de couverture par antidépresseurs , c’est le dernier 14 le plus difficile à supprimer particulièrement avec le lorazépam ( Témesta * )

36. Les anxiolytiques • le sevrage fait partie intégrante du traitement • c’est au moment de la prescription initiale qu’on doit prévenir la consommation exagérée de B.Z.D en informant les insomniaques de l’effet hypnotique et plus tardif de l’effet anxiolytique de ces produits ; • on ne doit jamais prescrire d’anxiolytique ou d’hypnotique en continu

37. Les anxiolytiques • Les anxiolytiques et tentatives d’autolyse ? Ou revers de la médaille • la banalisation de leur usage explique que ces molécules soient le plus souvent recherchées dans les tentatives d’autolyse

38. Les anxiolytiques • les B.Z.D les plus souvent mises en cause sont : • le bromazépam ( lexomil * ) , • le chlorazépate ( tranxène * ), • le diazépam ( valium *), • le flunitrazépam ( rohypnol * ), • et le lorazépam ( Temesta * )

39. Les anxiolytiques • Quel antidote ? • le flumazénil ( Anexate * ) • imidobenzodiazépine commercialisé depuis 1987 , antagoniste compétitif des B.Z.D ,au niveau des récepteurs centraux , est l’antidote des intoxications aux B.Z.D • dénué d’effet pharmacologique propre et administré par voie IV ( 0,1à 0,2 mg ) , il a 1 durée d’action courte ( 20 à 30 minutes )

40. Les anxiolytiques • qu’en est-il des toxicomanes et des B.Z.D ? • chez le toxicomane , la consommation • de substances opiacées naturelles ( morphine , codeine ) • Semi-synthétiques ( héroine ) • Ou synthétiques ( buprénorphine ) • s’accompagne souvent de la prise concomitante de B.Z.D et plus particulièrement de flunitrazépam

41. Les anxiolytiques • le toxicomane l’utilise en association avec l’alcool pour obtenir un état euphorique avec levée des inhibitions • 1 étude sur 6 cas d’intoxications mortelles par surdosage à la buprénorphine ( Subutex *) montre que le nordazépam et /ou le flunitrazépam étaient systématiquement retrouvés à des doses thérapeutiques

42. Les anxiolytiques • la mort des patients serait liée à un effet potentialisateur de la dépression respiratoire d’origine centrale des B.Z.D ;

43. Les anxiolytiques • les Français champions du monde de la consommation des psychotropes en général et des anxiolytiques en particulier , pourquoi ? • la différence de prescription est directement liée au stade réglementaire :

44. Les anxiolytiques • en Italie , les B.Z.D sont déremboursées depuis 1991 , • en Grande Bretagne , elles sont inscrites sur « liste noire » et remboursées sur conditions strictes • en Belgique , ils ne peuvent se voir prescrire 1 seule boîte par ordonnance , non remboursée qui plus est nous talonnent sur le podium …

45. Les anxiolytiques • Or , une forte consommation n’est pas forcément synonyme de bonne prise en charge des problèmes psychiques de ces produits , • de plus , les personnes qui auraient un réel bénéfice à attendre de ces produits sont souvent les plus réticentes à la mise en place d ’ 1 traitement ,

46. Les anxiolytiques • «  du bon usage des somnifères et tranquillisants » • l’URCAM de Champagne Ardenne diffuse ce document afin de sensibiliser la population , • l’industrie pharmaceutique a changé d’attitude : plus de visite médicale pour ces produits , plus d’échantillons comme c’étaient la règle il y a quelques années (15 fevrier 2005 °

47. Les anxiolytiques • la délivrance : législation ( 3 mois ) • impose à revoir le médecin prescripteur chaque mois réponse des utilisateurs «  ça embête tout le monde et ça coûte plus cher à la sécu » • la législation est facilement contournée ( en doublant les doses pour le mois ) • nouvelles recommandations novembre 2004 5 chez les 18 - 25 ans ) sur l’initialisation du traitement + réfléchi