Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos

1. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis

2. - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos • Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia, em todo mundo não recebem • - A maioria dos TEV não são diagnosticados em vida

3. TEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV Dados de autópsia Autor Anos Mortes Necropsias TEV EP EP fatal (ano) n n (%) n (%) n (%) n (%) Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7) (1980) Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9) (1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3) 1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9) 1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4) Yoo 1979-9895914813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4) (2003)

4. TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos 75% em pacientes clínicos1 Incidência sem profilaxia (busca ativa)2 AVC 28-75% ICC 15-71% IAM 10-63% S. Nefrótica 14-43% UTI 25-31% D. respiratória 09-29% 1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: 203-5 2. Rocha et al. http://projetodiretrizes.org.br/volume_4.php

5. Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia não recebem

6. 42% Com profilaxia 58% Sem profilaxia A prospective Registry of 5.451 patients with US confirmed DVT – DVT FREE study Registro em 183 hospitais americanos2.726 pacientes com TVP diagnosticada no hospital Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93:259-63

7. 43,5% Com profilaxia 56,5% Sem profilaxia Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients:DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENT Corte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíçosN= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a profilaxia) Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7

8. 28% Com profilaxia 21,7 % correta - ACCP 72% Sem profilaxia VTE in UK Medical Patients Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino UnidoN= 1062 candidatos a profilaxia Rashid J R Soc Med 2005;98:507-12

9. 72%  69% Sem profilaxia 28%  31% Com profilaxia 21,7%  30,7 % correta - ACCP VTE in UK Medical Patients Palestra magna 2ª avaliação após 6 meses

10. 54% Com profilaxia 30,8 % correta – Diretriz 46% Sem profilaxia Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador)N= 208 candidatos a profilaxia Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6

11. Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de TEV em pacientes clínicos?

12. GETH: Francisco Maffei, Cyrillo C. Filho, Ana T. Rocha, Edison Paiva, Arnaldo Lichtenstein, Rodolfo Milani Jr,Eduardo Ramacciotti, Carlos Carvalho Academia Brasileira de Neurologia: Charles André, Márcia Maiumi Fukujima e Gabriel R. de Freitas Associação de Medicina Intensiva Brasileira: Silvia Lage Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia: Cláudio Bonduki Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: Paulo R. Mattos da Silveira Sociedade Brasileira de Cancerologia: Clarissa Mathias Sociedade Brasileira de Cardiologia: José C. Nicolau Sociedade Brasileira de Clínica Médica: Renato D. Lopes Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Salo Buksman Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Élbio D’Amico Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica: Vera Lúcia Teixeira Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: Mário Terra Filho Sociedade Brasileira de Reumatologia: Roger A. Levy e Alexandre Wagner

13. Metodologia de busca Bases de dados MEDLINE (1966 a agosto de 2004) Cochrane LILACS (1985 a 2004) Resumos de encontros científicos Referências de estudos 284 referências utilizadas Pesquisa realizada independentemente pelos representantes das Sociedades e pelos coordenadores

14. Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos

15. FR de acordo com a evidência

16. O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes clínicos hospitalizados

17. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade  40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

18. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim

19. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Não

20. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ ‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM AVCH – considerar profilaxia à partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica

21. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não

22. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não Algumacontra-indicação?

23. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Algumacontra-indicação?

24. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Algumacontra-indicação? Profilaxia indicada

25. Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h

26. Heparina Dose SC Doses/dia HNF 5.000 UI 3X Enoxaparina 40 mg 1X Dalteparina 5.000 UI 1X Nadroparina† < 70 kg: 3.800 UI 1X ≥ 70 kg: 5.700 UI

27. Manter 104 dias ou enquanto persistir o risco

28. Risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553 Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM

29. Da ciência à prática

30. Pesquisa original 18% Variável Dickersin, 1987 Resultadonegativo Submissão 46% 0,5 ano Kumar, 1992 Koren, 1989 Aceitação Resultadonegativo 0,6 ano Kumar, 1992 Publicação Opinião deExperts 35% 0,3 ano Poyer, 1982 Balas, 1995 Falta denúmeros Referênciasbibliográficas 50% 6–13 anos Antman, 1992 Poynard, 1985 Revisões,guidelines,livros texto Indexaçãoinconsistente 9,3 anos Burstin, 2000 Implementação AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality

31. Pesquisa original 18% Variável Dickersin, 1987 Resultadonegativo Submissão 46% 0,5 ano Kumar, 1992 Koren, 1989 Aceitação Resultadonegativo 0,6 ano Kumar, 1992 Publicação Opinião deExperts 35% 0,3 ano Poyer, 1982 Balas, 1995 Falta denúmeros Referênciasbibliográficas 50% 6–13 anos Antman, 1992 Poynard, 1985 Revisões,guidelines,livros texto Indexaçãoinconsistente 9,3 anos Burstin, 2000 Implementação Leva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original embenefício para o paciente AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality

32. - Desconhecimento das diretrizes Esquecimento da prescrição - O foco é o diagnóstico de admissão Falta da percepção do risco de TEV - Descrença na eficiência da prevenção - Aumento da percepção do risco de sangramento

33. Estratégias Educação continuada Divulgação do conhecimento Reuniões das Sociedades Congressos Publicações Padronização de condutas nos serviços

34. TEV SAFETY ZONE PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado

35. Profilaxia de TEV e Boas práticas

36. Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais? http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety

37. Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do paciente 1º. Profilaxia de TEV 2º. Proteção na passagem de cateter central 3º. Antibiótico profilático em cirúrgica 4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico 5º. Beta-bloqueadores no perioperatório

38. TEV e Joint Commission Avaliação de risco / Profilaxia Em até 24 horas após a internação Em até 24 h após transferência para UTI http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/VTE.htm

39. 1,0 p= NS 0,8 0,6 Eventostromboembólicos (%) 0,5 0,0 HNF Nadroparina Um estudo “antigo” HBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes Clínicos 1.968 pacientes HNF 5.000 U8/8 h 8-11 dias Nadroparina 36 mg1X/dia 8-11 dias Grupo placebo considerado antiético Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26:127-39

40. Um artigo “novo”

41. Um artigo “novo” “...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status...” “...profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados...”

42. TEV SAFETY ZONE PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV TEV Safety Zone Melhoria da Qualidade do Atendimento ao Paciente Hospitalizado

43. TEV Safety Zone Objetivos Promover boas práticas médicas Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar (↓ TEV) Facilitar acreditação Otimizar custo-efetividade EP é a principal causa de morte prevenívelem pacientes hospitalizados1 Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998

44. Emrepouso. ouem Risco? TEV Safety Zone Mensagem Fique Alerta! Seja Proativo! Faça Profilaxia!

45. TEV Safety Zone Estratégia Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV) Palestras / Projetos de educação Médico Enfermagem Paciente Distribuição de material Avaliação / Controle dos resultados / Atuação

46. TEV Safety Zone Comissão de Profilaxia de TEV Semelhante à CCIH Multidisciplinar Médico Enfermagem Farmácia Proativa Medida isolada mais importante! Problema: Como conscientizar e como “controlar” os médicos?

47. TEV Safety Zone Objetivos Identificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia Alertar o médico responsável sobre o risco Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários Suporte para dúvidas sobre profilaxia Registro dos dados e avaliação periódica – CQ

48. TEV Safety Zone Educação continuada Palestra Profilaxia Clínica Palestra Profilaxia Cirúrgica InterNação I InterNação II InterNação Enfermagem

49. TEV Safety Zone Projeto InterNação InterNação Mais evidências e menos riscos para o paciente internado

50. TEV Safety Zone Projeto InterNação Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II) Casos clínicos interativos Baseado em diretrizes atuais Profilaxia de TEV incluída nos temas Abordagem ética